Восстановление оттока желчи при повреждении гепатикохоледоха и несостоятельности билиобилиарного анастомоза после лапароскопической холецистэктомии

Проблема повреждений желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии не теряет свою актуальность. Причины осложнений: недостаточный опыт хирургической бригады, ограниченные знания топографической анатомии подпеченочного пространства, особенно в условиях перивезикального воспалительного инфильтрата, несвоевременная конверсия доступа и прочее.

Большую часть больных с травмой желчных протоков повторно оперируют в хирургических отделениях, где выполняют холецистэктомию. Нередко это заканчивается несостоятельностью билиобилиарного анастомоза и приводит к укорочению перспективного для восстановления сегмента общего печеночного протока.

Последующую реконструктивную операцию выполняют в худших условиях с высокой вероят­ностью различного рода осложнений (несостоятельность швов, желчный свищ, стриктура анастомоза и прочее). Большинство авторов рекомендуют воздержаться от первичных реконструкций билиарного дерева в стационарах без должного опыта гепатобилиарной хирургии и ограничиться санацией и наружным дренированием подпеченочного пространства с последующим направлением пациента в специализированные клиники. Представлено клиническое наблюдение лечения молодой женщины, которой во время лапароскопической холецистэктомии иссечен фрагмент гепатикохоледоха.

В этой же клинике выполнена первичная реконструктивная операция (гепатикогепатикоанастомоз), после которой сформировался наружный свищ общего печеночного протока. Очередная операция проведена в специализированном отделении областной клинической больницы. Выполнена комбинированная правосторонняя подреберная лапаротомия с иссечением после­операционного рубца. В плотном воспалительном инфильтрате с напластованием фибрина мобилизованы культи общего печеночного протока. Дистальная культя ушита. Сформирован гепатикоэнтероанастомоз. Пациентка выписана с выздоровлением. При осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное, работает по специальности.

1. Cohen JT, Charpentier KP, Beard RE. An update on iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin North Am. 2019;99(2):283–299. PMID: 30846035 https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.11.006

2. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желч­ных протоков. В кн.: Савельев В.С. (ред.) 50 лекций по хирургии. Москва: Медиа Медика; 2003. c. 228–234.

3. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC, Hunter JG. Ten-year trend in the national volume of bile duct injuries requiring operative repair. Surg Endosc. 2005;19(7):967–973. PMID: 15920680 https://doi.org/10.1007/s00464-004-8942-6

4. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg. 2005;241(5):786–792. PMID: 15849514 https://doi.org/10.1097/01.sla.0000161029.27410.71

5. Барванян Г.М., Глухих А.А. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков после холецист­эктомии. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2010;5(3):57–60.

6. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках. Анналы хирургической гепатологии. 2005;10(2):49–50.

7. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1998:(1):5–7.

8. Strasberg SM. Reconstruction of bile duct injuries. In: Clavien P-A, Sarr MG, Fong Y, Miyazaki M. (eds). Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery. Publisher: Springer; 2007. p. 631–640.

9. Rauws EA, Gouma DJ. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18(5):829–846. PMID: 15494281 https://doi.org/10.1016/j.bpg.2004.05.003