Эпидемиология медицинских ошибок и инцидентов в неотложной медицине

АКТУАЛЬНОСТЬ Вопросы управления качеством и безопасностью медицинской помощи приобрели особую актуальность в современном здравоохранении. Повышение клинической результативности используемых медицинских технологий привело к существенному сокращению числа смертей и осложнений, связанных с заболеванием и побочными эффектами вмешательств. В результате стала более заметной доля дополнительного вреда, связанного с самим процессом оказания медицинской помощи. Для уменьшения вероятности и тяжести дополнительного вреда необходимы точные данные, касающиеся вида, частоты и тяжести активных угроз и обусловленных ими инцидентов. Неотложная медицинская помощь (НМП) в этом отношении является предметом особого внимания и характеризуется наибольшей сложностью с точки зрения получения валидной и релевантной информации об отклонениях, связанных с действиями медицинских работников, работой оборудования и поведением больного.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить основные эпидемиологические характеристики медицинских ошибок и инцидентов, связанных с оказанием НМП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Работа представляет собой обзор литературы с последующим аналитическим исследованием эпидемиологии инцидентов и предшествующих инцидентам активных угроз (в том числе медицинских ошибок) в различных сферах оказания НМП. Под термином «инцидент» авторы понимают происшествие с пациентом, в наибольшей степени связанное с процессом оказания медицинской помощи, чем с течением заболевания или сопутствующими состояниями, которое привело или могло привести к причинению дополнительного вреда. К активным угрозам были отнесены события, которые в последующем явились непосредственной причиной инцидента (медицинские ошибки и нарушения, ошибки и нарушения в поведении больного, аварийные ситуации в физической среде). Под «смертностью» от неблагоприятных событий авторы понимали долю умерших от неблагоприятных событий среди всех госпитализированных больных. Понятием «летальность», связанная с неблагоприятными событиями, авторы обозначали долю умерших от неблагоприятных событий среди всех больных с неблагоприятными событиями. Поиск информации проведен за период 1995–2021 гг. с использованием медицинских баз данных MEDLINE, Cochrane Collaboration, EMBASE, SCOPUS, ISI Web of Science. Для анализа использованы проспективные и ретроспективные обсервационные исследования высокого методологического качества, метаанализы и систематические обзоры. Для статистической оценки частотных характеристик применялись показатели инциденса, преваленса и плотности инцидентности. Расчет обобщенных частотных показателей для больших выборок был проведен с указанием 95% доверительного интервала.

РЕЗУЛЬТАТЫ Эпидемиология медицинских ошибок и инцидентов зависит от области, в которой оказывается неотложная помощь. Для догоспитальной скорой медицинской помощи на каждые 100 выездов наблюдается 12,45 медицинских ошибки и 4,50 инцидентов с последствиями. В отделениях неотложной помощи один из 14 больных становится жертвой дополнительного вреда, который в 10,14% имеет тяжелые последствия, а в 3,18% случаев приводит к непредвиденной смерти. В отделениях интенсивной терапии и реанимации инциденты, связанные с оказанием медицинской помощи, регистрируются у каждого 3-го пациента в количестве 1,55 на одного больного. Из них 58,67% инцидентов сопровождается причинением вреда, но при этом суммарная летальность, связанная с инцидентами, составляет всего 0,77%. Преваленс больных с инцидентами при оказании анестезиологического пособия у детей почти в 2 раза выше, чем у взрослых (4,79% против 2,03%). В то же время летальность, обусловленная анестезиологическими инцидентами у детей, в 11 раз ниже, чем у взрослых (0,27% против 3,09%).

Автором обращено внимание на ряд факторов, способствующих развитию инцидентов при оказании НМП. К ним отнесены сложность среды, неоптимальная конфигурация рабочего пространства, сложность технологического интерфейса, последствия воздействия острого стресса на исполнителей и организационные уязвимости. Особая роль при этом отведена сложности среды, которая подробно изучена как с точки зрения сложности решаемых задач, так и с точки зрения препятствий решению задач. Показано, что интенсивность влияния различных компонентов сложности среды неодинакова в различных подразделениях, оказывающих неотложную помощь. Обращено особое внимание на то, что организационные уязвимости снижают эффективность протективных механизмов в ходе взаимодействия человеческого фактора со сложной средой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование показало, что оказание неотложной медицинской помощи сопряжено с умеренно высокими рисками развития инцидентов, в том числе с тяжелыми и критическими последствиями для пациентов. Главным фактором, способствующим развитию инцидентов, является сложность среды, противостояние которой значительно снижается при воздействии организационных уязвимостей. Идентификация и регистрация ошибок и инцидентов в подразделениях, оказывающих медицинскую помощь, затруднена в связи коротким временем контакта с больными, высокой скоростью обновления ситуации, постоянным воздействием хронических и острых стрессоров на персонал. В связи с этим оптимизация и повышение эффективности системы учета ошибок и инцидентов в отделениях, оказывающих неотложную медицинскую помощь, остается зоной улучшения.

1. O’Hagan J, MacKinnon NJ, Persaud D, Echegaray E. Self-Reported Medical Errors in Seven Countries: Implications for Canada. Healthcare Q. 2009;12 Spec No Patient:55–61. PMID: 19667778 https://doi.org/10.12927/hcq.2009.20967

2. Thiels CA, Lal TM, Nienow JM, Pasupathy KS, Blocker RC, Aho JM, et al. Surgical never events and contributing human factors. Surgery. 2015;158(2):515–521. PMID: 26032826 https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.03.053

3. Makary MA, Daniel M. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353:i2139. PMID: 27143499 https://doi.org/10.1136/bmj.i2139

4. Ройтберг Г.Е., Кондратова Н.В. Медицинская организация по международным стандартам качества: практическое руководство по внедрению. Москва: МЕДпресс-информ; 2018.

5. Voskanyan Y, Shikina I, Kidalov F, Davidjv D. Medical care safety - problems and perspectives. In: Antipova T. (ed.). Integrated Science in Digital Age. ICIS 2019. Lecture Notes in Networks and Systems, vol 78. Springer, Cham; 2019. p. 291–304. https://doi.org/10.1007/978-3-030-22493-6_26

6. St Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C. Crisis Management in Acute Care Settings. Human Factors and Team Psychology in a High Stakes Environment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2008.

7. Хубутия М.Ш., Молодов В.А., Васильев В.А., Карасев Н.А. Современное состояние и тенденции развития организации экстренной и неотложной медицинской помощи в постиндустриальных сообществах. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2016;(4):15–20.

8. Howard IL, Bowen JM, Al Shaikh LAH, Mate KS, Owen RC, Williams DM. Development of a trigger tool to identify adverse events and harm in emergency medical services. Emerg Med J. 2017;34(6):391–397. PMID: 28153866 https://doi.org/10.1136/emermed-2016-205746

9. Voskanyan Y, Kidalov F, Shikina I, Kurdyukov S, Andreeva O. Model of Individual Human Behavior in Health Care Safety Management System. In: Antipova T. (ed.). Comprehensible Science. ICCS 2020. Lecture Notes in Networks and Systems. Springer; 2021. p. 413–423. https://doi.org/10.1007/978-3-030-66093-2_40

10. Reichard AA, Marsh SM, Tonozzi TR, Konda S, Gormley MA. Occupational injuries and exposures among emergency medical services workers. Prehosp Emerg Care. 2018;21(4):420–431. PMID: 28121261 https://doi.org/10.1080/10903127.2016.1274350

11. Patterson PD, Runyon MS, Higgins JS, Weaver MD, Teasley EM, Kroemer AJ, et al. Shorter versus longer shift durations to mitigate fatigue and fatigue-related risks in emergency medical services personnel and related shift workers: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2018;22(Suppl 1):28–36. PMID: 29324079 https://doi.org/10.1080/10903127.2017.1376135

12. Yadley LE, Donaldson LJ. Deaths following prehospital safety incidents: an analysis of a national database. Emerg Med J. 2016;33(10):716–721. PMID: 26984719 https://doi.org/10.1136/emermed-2015-204724

13. Hughes AM, Patterson D, Weaver MD, Gregory ME, Sonesh SC, Landsittel DP, et al. Teammate familiarity, teamwork, and risk of workplace injury in emergency medical service teams. J Emerg Nurs. 2017;43(4):339–346. PMID: 28366241 https://doi.org/10.1016/j.jen.2016.11.007

14. Bigham BL, Buick JE, Brooks SC, Morrison M, Shojania KG, Morrison LJ. Patient Safety in Emergency Medical Services: A Systematic Review of the Literature. Prehosp Emerg Care. 2012;16(1):20–35. PMID: 22128905 https://doi.org/10.3109/10903127.2011.621045

15. Hohenstein C, Fleischmann T, Rupp P, Hempel D, Wilk S, Winning S. German critical incident reporting system database of prehospital emergency medicine: Analysis of reported communication and medication errors between 2005–2015. World J Emerg Med. 2016;7(2):90–96. PMID: 27313802 https://doi.org/10.5847/wjem.j.1920-8642.2016.02.002

16. Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke. 1995;26(6):937−941. PMID: 7762041 https://doi.org/10.1161/01.STR.26.6.937

17. Arntz HR, Klatt S, Stern R, Willich SN, Bernecker J. Are emergency physicians’ diagnoses accurate? Anesthesist. 1996;45(2):163−170. PMID: 8720889 https://doi.org/10.1007/s001010050251

18. Peery CL, Chendrasekhar A, Paradise NF, Moorman DW, Timberlake GA. Missed injuries in pediatric trauma. Am Surg. 1999;65(11):1067−1069. PMID: 10551758

19. Flabouris A. Clinical features, patterns of referral and out of hospital transport events for patients with suspected isolated spinal injury. Injury. 2001;32(7):569−575. PMID: 11524091 https://doi.org/10.1016/S0020-1383(01)00071-7

20. Vilke GM, Tornabene SV, Stepanski B, Shipp HE, Ray LU, Metz MA, et al. Paramedic self-reported medication errors. Prehosp Emerg Care. 2007;119(1):80−84. PMID: 17169883 https://doi.org/10.1080/10903120601021358

21. Hagiwara MA, Magnusson C, Herlitz J, Seffel E, Axelsson C, Munters M, et al. Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study. BMC Emerg Med. 2019;19(1):14. PMID: 30678636 https://doi.org/10.1186/s12873-019-0228-3

22. Stang AS, Wingert AS, Harting L, Plint AC. Adverse Events Related to Emergency Department Care: A Systematic Review. PLos One. 2013;8(9):e74214. PMID: 24069281 https://doi.org/10.1371/journal.pone.007421

23. Mitchel L, Flin R. (eds.). Safer Surgery: Analysing in the Operating Theatre. CRS Press; 2017.

24. Gill S, Mills PD, Watts BV, Paull DE, Tomolo A. A Review of Adverse Event Reports From Emergency Departments in the Veterans Health Administration. J Patient Saf. 2021;17(8):e898–903. PMID: 32084094 https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000636

25. Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4185. PMID: 31315828 https://doi.org/10.1136/bmj.l4185

26. Wolf AM, Bourke J. Detecting and reducing adverse events in an Australian rural base hospital emergency department using medical record screening and review. Emerg Med J. 2002;9(1):35–40. PMID: 11777869 https://doi.org/10.1136/emj.19.1.35

27. Grossman N, Gratwohl F, Musy SN, Nielen NM, Donze J, Simon M. Describing adverse events in medical inpatients using the Global Trigger Tool. Swiss Med Wkly. 2019;149:w20149. PMID: 31707720 https://doi.org/10.4414/smw.2019.20149

28. Zhang E, Hung S, Wu C, Chen L, Tsai M, Lee W. Adverse event and error of unexpected life-threatening events within 24 hours of ED admission. Am J Emerg Med. 2017;35(3):479–483. PMID: 27974226 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.11.062

29. Rafter N, Hickey A, Conroy RM, Condell S, O’Connor P, Vaughan D, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the frequency and nature of adverse events in Irish hospitals—a retrospective record review study. BMJ Qual Saf. 2017;26(2):111–119. PMID: 26862223 https://doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004828

30. Forster AJ, Rose NG, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit. Qual Saf Health Care. 2007;16(1):17–22. PMID: 17301197 https://doi.org/10.1136/qshc.2005.017384

31. Soop M, Fryksmark U, Koster M, Hagland B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):285–291. PMID: 19556405 https://doi.org/10.1093/intqhc/mzp025

32. Calder LA, Forster A, Nelson M, Leclair J, Perry J, Vaillancourt C, et al. Adverse events among patients registered in high-acuity areas of the emergency department: a prospective cohort study. CJEM. 2010;12(5):421–430. PMID: 20880432 https://doi.org/10.1017/S1481803500012574

33. Tomas S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T. Adverse events related to Spanish hospital emergency department care: the EVADUR study. Emergencias. 2010;22(6):415–428.

34. Hendrie J, Yeoh M, Richardson J, Blunt A, Davey P, Taylor D, et al. Case-control study to investigate variables associated with incidents and adverse events in the emergency department. Emerg Med Australas. 2017;29(2):149–157. PMID: 28118693 https://doi.org/10.1111/1742-6723.12736

35. Halfon P, Staines A, Burnard B. Adverse events related to hospital care: a retrospective medical records review in a Swiss hospital. Int J Quality Health Care. 2017;29(4):527–533. PMID: 28586414 https://doi.org/10.1093/intqhc/mzx061

36. Alsabri M, Boudi Z, Zoubeidi T, Alfaki I, Levy P, Oneyji C, et al. Analysis of Risk Factors for Patient Safety Events Occurring in the Emergency Department. J Patient Saf. 2020;18(1):e124–135. PMID: 32853517 https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000715

37. Гаванде А. Чек-лист: система предотвращения ошибок. Москва: Альпина Паблишер; 2019.

38. Asadi P, Modirian E, Dadashpour N. Medical Errors in Emergency Department; a Letter to Editor. Emerg (Tehran). 2018;6(1):e33. PMID: 30009235

39. Hussain F, Cooper A, Carson-Stevens A, Donaldson L, Hibbert P, Hughes T, et al. Diagnostic error in the emergency department: learning from national patient safety incident report analysis. BMC Emerg Med. 2019;19(1):77. PMID: 31801474 https://doi.org/10.1186/s12873-019-0289-3

40. Shitu Z, Aung M, Kamauzaman T, Rahman A. Prevalence and characteristics of medication errors at an emergency department of a teaching hospital in Malaysia. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):56–62. PMID: 31969138 https://doi.org/10.1186/s12913-020-4921-4

41. Pham J, Story J, Hicks R, Shore A, Morlock L, Cheung D, et al. National study on the frequency, types, causes, and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors. J Emerg Med. 2011;40(5):485–492. PMID: 18823735 https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.02.059

42. Marshall JC, Bosco L, Adhikari NK, Connolly B, Diaz JV, Dorman T., et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. J Crit Care. 2017;37:270–276. PMID: 27612678 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.015

43. Claro C, Krocockz D, Toffoleto M, Padilha K. Adverse events at the intensive care unit: nurses’ perception about the culture of no-punishment. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(1):167–172. PMID: 21445504 https://doi.org/10.1590/s0080-62342011000100023

44. Lilly CM, Cody S, Zhao H, Landry K, Baker SP, McIlwaine J, et al. Hospital Mortality, Length of Stay, and Preventable Complications Among Critically Ill Patients Before and After Tele-ICU Reengineering of Critical Care Processes. JAMA. 2011;305(21):2175–2183. PMID: 21576622 https://doi.org/10.1001/jama.2011.697

45. Ahmed AH, Giri J, Kashyap R, Singh B, Dong Y, Kilickaya O, et al. Outcome of Adverse Events and Medical Errors in the Intensive Care Unit: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med Qual. 2015;30(1):23–30. PMID: 24357344 https://doi.org/10.1177/1062860613514770

46. Resar R, Rozich JD, Simmonds T, Haraden CR. A trigger tool to identify adverse events in the intensive care unit. J Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(10):585–590. PMID: 17066996 https://doi.org/10.1016/s1553-7250(06)32076-4

47. Forster AJ, Kyeremanteng K, Hooper J, Shojania KG, van Walraven C. The impact of adverse events in the intensive care unit on hospital mortality and length of stay. BMC Health Serv Res. 2008;8:259. PMID: 19091089 https://doi.org/10.1186/1472-6963-8-259

48. Pagnamenta A, Rabito G, Arosio A, Perren A, Malacrida R, Barazzoni F, et al. Adverse event reporting in adult intensive care units and the impact of a multifaceted intervention on drug-related adverse events. Ann Intensive Care. 2012;2(1):47. PMID: 23174137 https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-47

49. Merino P, Alvarez J, Martin M, Alonso A, Gutierrez I. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Int J Qual Health Care. 2012;24(2):105–113. PMID: 22190588 https://doi.org/10.1093/intqhc/mzr083

50. Garry DA, McKechnie SR, Culliford DJ, Ezra M, Garry PS, Loveland RC, et al. A prospective multicentre observational study of adverse iatrogenic events and substandard care preceding intensive care unit admission (PREVENT). Anaesthesia. 2014;69(2):137–142. PMID: 24443852 https://doi.org/10.1111/anae.12535

51. Roque KE, Tonini T, Melo EC. Adverse events in the intensive care unit: impact on mortality and length of stay in a prospective study. Cad Saúde Pública. 2016;32(10):e00081815. PMID: 27783755 https://doi.org/10.1590/0102-311X00081815

52. Molina FJ, Rivera PT, Cardona A, Restrepo DC, Monroy O, Rodas D, et al. Adverse events in critical care: Search and active detection through the Trigger Tool. World J Crit Care Med. 2018;7(1):9–15. PMID: 29430403 https://doi.org/10.5492/wjccm.v7.i1.9

53. Decormeille G, Maurer-Maouchi V, Mercier G, Debock S. Lebrun C, Rouhier M, et al. Adverse Events in Intensive Care and Continuing Care Units During Bed-Bath Procedures: The Prospective Observational NURSIng during critical carE (NURSIE) Study. Crit Care Med. 2021;49(1):e20–e30. PMID: 33177361 https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004745

54. Aikawa G, Sakuramoto H, Ouchi A, Ono C, Hoshino T, Kido T, et al. Development of the Japanese version of the Intensive Care Unit Trigger Tool to detect adverse events in critically ill patients. Acute Med Surg. 2021;8(1):e672. PMID: 34188941 https://doi.org/10.1002/ams2.672

55. NCCMERP taxonomy of medication error. Available from: https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf [Accessed April 19, 2022].

56. Chapuis С, Chanoine S, Colombet L, Calvino-Gunther S, Tournegros C, Terzi N, et al. Interprofessional safety reporting and review of adverse events and medication errors in critical care. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:549–556. PMID: 31037029 https://doi.org/10.2147/TCRM.S188185

57. Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care. 2005;14(1):56–60. PMID: 15692005

58. James RH. 1000 anaesthetic incidents: experience to date. Anaesthesia. 2003;58(9):856–863. PMID: 12911357 https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2003.03334.x

59. Gupta S, Naithani U, Brajesh SK, Pathania VS, Gupta A. Critical Incident Reporting in Anaesthesia: A Prospective Internal Audit. Indian J Anaesth. 2009;53(4):425–433. PMID: 20640204

60. Mehta SP, Eisenkraft JB, Posner KL, Domino KB. Patient Injuries from Anesthesia Gas Delivery Equipment. a closed claims update. Anesthesiology. 2013;119(4):788–795. PMID: 23835591 https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3182a10b5e

61. Sanches I, Teixeira F, dos Santos JM, Ferreira AJ. Effects of Acute Sleep Deprivation Resulting from Night Shift Work on Young Doctors. Acta Med Port. 2015;28(4):457–462. PMID: 26574980 http://dx.doi.org/10.20344/amp.5777

62. Arzalier-Daret S, Buléon S, Bocca M, Denise P, Gérard J, Hanouz J. Effect of sleep deprivation after a night shift duty on simulated crisis management by residents in anaesthesia. A randomised crossover study. Anaesth Criti Care Pain Med. 2018;37(2):161–166. PMID: 28882740 https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.05.010

63. Neuschwander A, Job A, Younes A, Mignon A, Delgoulet C, Cabon P, et al. Impact of sleep deprivation on anaesthesia residents’ non-technical skills: a pilot simulation-based prospective randomized trial. Br J Anaesth. 2017;19(1):125–131. PMID: 28974071 https://doi.org/10.1093/bja/aex155

64. Jothiraj H, Howland-Harris J, Evley R, Moppett IK. Distractions and the anaesthetist: a qualitative study of context and direction of distraction. Br J Anaesth. 2013;111(3):477–482. PMID: 23592694 https://doi.org/10.1093/bja/aet108

65. Hudson CC, McDonald B, Hudson JK, Tran D, Boodhwani M. Impact of Anesthetic Handover on Mortality and Morbidity in Cardiac Surgery: A Cohort Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(1):11–16. PMID: 25440620 https://doi.org/10.1053/j.jvca.2014.05.018

66. Wacker J, Staender S. The role of the anesthesiologist in perioperative patient safety. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(6):649–656. PMID: 25233191 https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000124

67. Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;380(9847):1075–1081. PMID: 22998717 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60990-8

68. Beattie WS, Culwick MD, Grocott HP. Canadian Anesthesia Incident Reporting System (CAIRS): The Canadian Anesthesiologists’ Society’s National Patient Safety Initiative. Can J Anesth. 2018;65(7):749–756. PMID: 29704222 https://doi.org/10.1007/s12630-018-1141-z

69. Wan S, Siow YN, Lee SM, Ng A. Audits and critical incident reporting in paediatric anaesthesia: lessons from 75,331 anaesthetics. Singapore Med J. 2013;54(2):69–74. PMID: 23462829 https://doi.org/10.11622/smedj.2013027

70. Schiff JH, Welker A, Fohr B, Henn-Beilharz A, Bothner U, Van Aken H, et al. Major incidents and complications in otherwise healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.37 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth. 2014;113(1):109–121. PMID: 24801456 https://doi.org/10.1093/bja/aeu094

71. Munting KE, van Zaane B, Schouten AN, van Wolfswinkel L, de Graaff JC. Reporting critical incidents in a tertiary hospital: a historical cohort study of 110,310 procedures. Can J Anesth. 2015;62(12):1248–1258. PMID: 26407581 https://doi.org/10.1007/s12630-015-0492-y

72. Saito T, Wong ZW, Thinn KK, Poon KH, Liu E. Review of critical incidents in a university department of anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2015;43(2):238–243. PMID: 25735691 https://doi.org/10.1177/0310057X1504300215

73. Lipshutz AK, Caldwell JE, Robinowitz DL. Gropper MA. An analysis of near misses identified by anesthesia providers in the intensive care unit. BMC Anesthesiol. 2015;15(1):93–99. PMID: 26082147 https://doi.org/10.1186/s12871-015-0075-z

74. Habre W, Disma N, Virag K, Becke K, Hansen TG, Jöhr M, et al. Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT): a prospective multicentre observational study in hospitals in Europe. Lancet Respir Med. 2017;5(5):412–425. PMID: 28363725 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30116-9

75. Agbamu PO, Menkiti ID, Ohuoba EI, Desalu I. Critical incidents and near misses during anesthesia: A prospective audit. J Clin Sci. 2017;14(1):18–24. https://doi.org/10.4103/2468-6859.199170

76. Williams GD, Muffly MK, Mendoza JM, Wixson N, Leong K, Claure RE. Reporting of Perioperative Adverse Events by Pediatric Anesthesiologists at a Tertiary Children’s Hospital: Targeted Interventions to Increase the Rate of Reporting. Anesth Analg. 2017;125(5):1515–1523. PMID: 28678071 https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002208

77. Erdmann TR, Garcia JH, Loureiro ML, Monteiro MP, Brunharo GM. Profile of drug administration errors in anesthesia among anesthesiologists from Santa Catarina. Rev Bras Anestesiol. 2016;66(1):105–110. PMID: 25481769 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.004

78. Tobias JD, Yadav G, Gupta SK, Jain G. Medication errors: A matter of serious concern. Anaesth Pain Intensive Care. 2013;17(2):111–114.

79. Erdmann TR, Erdmann AC. Why do Anesthesiologists Drug Administration Errors? SOJ Anesthesiol Pain Manag. 2016;3(1):1–4. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.006

80. Dhawan I, Tewari A, Sehgal S, Sinha A. Medication errors in anesthesia: unacceptable or unavoidable? Rev Bras Anestesiol. 2017;67(2):184–192. PMID: 28038759 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.006

81. Amaniyan S, Faldaas BO, Logan PA, Vaismoradi M. Learning from patient safety incident in the emergency department: a systematic review. J Emerg Med. 2020;58(2):234–244. PMID: 31843322 https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.11.015

82. Abbaszadeh A, Borhani F, Afshar PF, Ajri-Khameslou M. The nature of errors in emergency department and the role of detectors: A qualitative study. Patient Saf Qual Improv J. 2019;7(4):137–143. https://doi.org/10.22038/psj.2019.43894.1248

83. Hsieh M, Chiang P, Lee Y, Wang EM, Kung W, Hu Y, et al. An Investigation of Human Errors in Medication Adverse Event Improvement Priority Using a Hybrid Approach. Healthcare. 2021;9(4):442. PMID: 33918754 https://doi.org/10.3390/healthcare9040442

84. Midega TD, Filho NC, Nassar AP, Alencar RM, Neto AC, Ferras LJ, et al. Impact of intensive care unit admission during handover on mortality: propensity matched cohort study. Einstein (São Paulo). 2021;19:eAO5748. PMID: 34161436 https://doi.org/10.31744/einstein_journal/2021AO5748