Лечение острых отравлений парацетамолом

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время, несмотря на оптимизацию методов диагностики с целью прогноза развития поражения печени и совершенствование протоколов лечения, отравление парацетамолом представляет серьезную проблему в медицине, являясь наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности во всем мире.

ЦЕЛЬ Определить показания к применению ацетилцистеина (АЦЦ) при отравлениях парацетамолом и оценить эффективность 21-часового протокола его введения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследованы 20 пациентов с острым отравлением парацетамолом (15 женщин и 5 мужчин), медиана возраста — 21,5 (19,8–32,3) года. Была проведена оценка уровня аланин- (АЛТ) и аспар­татаминотрансфераз (АСТ) в крови на протяжении всего периода нахождения в стационаре, временного диапазона от момента приема парацетамола до госпитализации в стационар и начала введения ацетилцистеина (АЦЦ), концентрации парацетамола в крови и летальности. По уровню АЛТ и АСТ в крови пациенты были разделены на две группы: I группу составили 14 больных, у которых концентрация АЛТ и АСТ в течение всего периода наблюдения не превышала 50 Ед/л; у пациентов II группы (6 больных) отмечали увеличение уровня АЛТ и АСТ в крови более 50 Ед/л. Для оценки риска поражения печени использовали номограмму Рамэка–Мэтью 150. Для сравнения концентрации парацетамола в крови больных был рассчитан индекс парацетамола.

РЕЗУЛЬТАТЫ Выявлено, что у 10 пациентов с высоким риском поражения печени, которым в комплекс лечения входило применение 21-часовой схемы введения АЦЦ, гепатотоксический эффект отсутствовал. Использование АЦЦ по 21-часовому протоколу при исходно повышенных уровнях АЛТ и АСТ более 50 Ед/л (n=4) (25%) привело к быстрой положительной динамике лабораторных и клинических показателей. У 2 пациентов, несмотря на введение АЦЦ, наблюдали развитие поражения печени. При этом уровень парацетамола в крови у них был в 6,6 и 10,6 раза выше «лечебной» линии номограммы, а время от момента приема препарата до начала введения АЦЦ составило соответственно 8 и 20 часов. Факторами высокого риска развития гепатотоксического эффекта при отравлении парацетамолом являются: временной диапазон от момента приема препарата до начала введения АЦЦ и величина индекса парацетамола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Показанием к применению ацетилцистеина при острых отравлениях парацетамолом является высокий риск поражения печени. Его критериями служат высокие дозы принятого парацетамола, повышенные концентрации АЛТ и АСТ при поступлении больных в стационар, при наличии возможности определения концентрации парацетамола в крови — увеличение величины индекса парацетамола более 1. Применение 21-часового протокола внутривенного введения ацетилцистеина эффективно при отравлении парацетамолом и раннее его использование в комплексе лечения практически всегда предотвращает развитие острой печеночной недостаточности.

1. Casey D, Geulayov G, Bale E, Brand F, Clements C, Kapur N, et al. Paracetamol self-poisoning: Epidemiological study of trends and patient characteristics from the multicentre study of self-harm in England. J Affect Disord. 2020;276:699–706. PMID: 32871703 https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.07.091

2. Wong A, Graudins A. Risk prediction of hepatotoxicity in paracetamol poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(8):879–892. PMID: 28447858 https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1317349

3. Mullins ME, Yeager LH, Freeman WE. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(12):1284–1296. PMID: 32762579 https://doi.org/10.1080/15563650.2020.1798979

4. Лужников Е.А. (ред.) Медицинская токсикология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

5. Зотов П.Б., Любов Е.Б., Абузарова Г.Р., Скрябин Е.Г., Кляшев С.М., Петров В.Г. Парацетамол как средство суицидальных действий в России и за рубежом. Суицидология. 2019;4(37):99–119.

6. Хоффман Р., Котенко К.В. (ред.) Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Москва: Практика; 2010.

7. Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA, Page CB, Chan BSH, Buckley NA. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2). Clin Toxicol. 2017;55(10):1055–1065. https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1334915

8. Chiew AL, Isbister GK, Page CB, Kirby KA, Chan BSH, Buckley NA. Modified release paracetamol overdose: a prospective observational study (ATOM-3). Clin Toxicol (Phila). 2018;56(9):810–819. PMID: 29451045 https://doi.org/10.1080/15563650.2018.1439950

9. Pettie JM, Caparrotta TM, Hunter RW, Morrison EE, Wood DM, Dargan PI. Safety and Efficacy of the SNAP 12-hour Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine. 2019;11:11–17. PMID: 31317129 https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.04.005

10. Rumack BH, Bateman DN. Acetaminophen and acetylcysteine dose and duration: past, present and future. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(2):91–98. PMID: 22320209 https://doi.org/10.3109/15563650.2012.659252 Erratum in: Clin Toxicol (Phila). 2021;59(4):359.

11. Heard K, Dart R. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adults-treatment [Accessed November 23, 2021].

12. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55(6):871–876. PMID: 1134886

13. Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, Stewart MJ, Adam RD, Proudfoot AT. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J. 1979;2(6198):1097–1100. PMID: 519312 https://doi.org/10.1136/bmj.2.6198.1097

14. Antoine DJ, Dear JW, Lewis PS, Platt V, Coyle J, Masson M, et al. Mechanistic biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-induced acute liver injury at first presentation to hospital. Hepatology. 2013;58(2):777–787. PMID: 23390034 https://doi.org/10.1002/hep.26294

15. Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Interventions for paracetamol (aceta-minophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2(2):CD003328. PMID: 29473717 https://doi.org/10.1002/14651858.CD003328.pub3

16. Зобнин Ю.В. Отравление парацетамолом: клиника, диагностика, лечение. Иркутск; 2002.

17. Bateman DN, Dear JW. Acetylcysteine in paracetamol poisoning: a perspective of 45 years of use. Toxicol Research. 2019;8(4):489–498. PMID: 31341611 https://doi.org/10.1039/c9tx00002j

18. Chiew AL, Reith D, Pomerleau A, Wong A, Isoardi KZ, Soderstrom J, et al. Up-dated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2020;212(4):175–183. PMID: 31786822 https://doi.org/10.5694/mja2.50428 PMID: 31786822

19. Bateman DN, Dear JW, Carroll R, Pettie J, Yamamoto T, Elamin M, et al. Impact of reducing the threshold for acetylcysteine treatment in acute paracetamol poisoning: The recent United Kingdom experience. Clin Toxicol. 2014;52(8):868–872. PMID: 25200454 https://doi.org/10.3109/15563650.2014.954125

20. Marks DJB, Dargan PI, Archer JRH, Davies CL, Dines AM, Wood DM, et al. Outcomes from massive paracetamol overdose: a retrospective observational study. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(6):1263–1272. PMID: 28002875 https://doi.org/10.1111/bcp.13214

21. Downs JW, Cumpston KL, Kershner EK, Troendle MM, Rose SR, Wills BK. Clinical outcome of massive acetaminophen overdose treated with standard-dose N-acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2021;59(10):932–936. PMID: 33620007 https://doi.org/10.1080/15563650.2021.1887493

22. Сairney DG, Beckwith HK, Al-Hourani K, Eddleston M, Bateman DN, Dear JW. Plasma paracetamol concentration at hospital presentation has a dose-dependent relationship with liver injury despite prompt treatment with intravenous acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(5):405–410. PMID: 27108714 https://doi.org/10.3109/15563650.2016.1159309