Онкологические заболевания как фактор риска криптогенного инсульта

Актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения в целом, и ишемический инсульт (ИИ) в частности, являются мультифакториальными заболеваниями с чрезвычайно гетерогенными и многочисленными факторами риска. В настоящее время, несмотря на развитие диагностических технологий, приблизительно у 25% пациентов с ИИ не удается установить причины и механизм развития такового (так называемый криптогенный инсульт (КИ)), в результате чего остается неясной оптимальная антитромботическая терапия в качестве вторичной профилактики в этой группе пациентов. Установлено, что у 10—20% пациентов с КИ при детальном обследовании выявляют онкологическое заболевание (ОЗ). Весьма вероятно, что распространенность ИИ, связанного с ОЗ, будет увеличиваться. Национальный онкологический регистр США показал снижение летальности у пациентов с наиболее распространенными формами ОЗ (рак легких, груди и простаты). Активное ОЗ является доказанным фактором риска как ИИ, так и других тромботических событий. Тем не менее около 50% ИИ у пациентов с ОЗ классифицируют как криптогенные, что значительно превышает данный показатель у пациентов без онкологической патологии. Это связано со сложностями прижизненной диагностики патогенетического механизма ИИ у больных с ОЗ.

Цель работы. Повышение информированности врачей-неврологов о причинах, патогенетических механизмах развития и методах диагностики ИИ у пациентов с ОЗ.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты научных исследований, посвященных ОЗ как фактору риска КИ. Поиск литературы проводили в электронных поисковых системах Scopus, eLibrary, PubMed по ключевым словам: ишемический инсульт, криптогенный инсульт, онкологическое заболевание, патогенез ишемического инсульта. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1856 по 2021 год. 45% проанализированных работ, посвященных теме КИ, опубликованы не более 5 лет назад.

Заключение. Причиной развития ишемического инсульта может быть как сам онкологический процесс, так и средства и методы лечения такового. Несмотря на то что у 10—20% пациентов с криптогенным инсультом выявляют онкологическое заболевание, в настоящее время остается открытым вопрос, должны ли пациенты с криптогенным ишемическим инсультом проходить скрининг на скрытую онкологическую патологию, и если да, то в каком объеме. Типичными радиологическими паттернами ишемического инсульта у больных с онкологическими заболеваниями являются множественные очаги острой церебральной ишемии в разных сосудистых бассейнах, которые могут указывать на кардиоэмболическую природу и в частности небактериальный тромботический эндокардит. Прижизненная диагностика причин криптогенного инсульта у пациентов с онкологической патологией крайне сложна. Так как одной из ведущих причин криптогенного инсульта на фоне онкологического заболевания является небактериальный тромботический эндокардит, целесообразно выполнение чреспищеводной эхокардиографии в связи с низкой чувствительностью трансторакальной эхокардиографии. 

1. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014;13(4):429–438. PMID: 24646875 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70310-7

2. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35–41. PMID: 7678184 https://doi.org/10.1161/01.STR.24.1.35

3. Harloff A, Schlachetzki F. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2018;379(10):986– 987. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1802686

4. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB, Bernstein RA, Uchiyama S, et.al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2019;380(200):1906–1917. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813959

5. AtRial cardiopathy and antithrombotic drugs in prevention after cryptogenic stroke (ARCADIA). 2020. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03192215. [Accessed Jul 09,2021]

6. Apixaban for Treatment of Embolic Stroke of Undetermined Source (ATTICUS). 2020. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02427126 [Accessed Jul 09.2021]

7. Ntaios G, Perlepe K, Lambrou D, Sirimarco G, Strambo D, Eskandari A, et al. Prevalence and overlap of potential embolic sources in patients with embolic stroke of undetermined source. J Am Heart Assoc. 2019;8: e012858. PMID: 31364451 https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012858

8. Kim SJ, Park JH, Lee MJ, Park YG, Ahn MJ, Bang OY. Clues to occult cancer in patients with ischemic stroke. PLoS One. 2012;(9)7:e44959. PMID: 22984594 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0044959

9. Graus F, Rogers LR, Posner JM. Cerebrovascular complication in patients with cancer. Medicine (Baltimore). 1985;64(1):16–35. PMID: 3965856 https://doi.org/10.1097/00005792-198501000-00002

10. Gon Y, Okazaki S, Terasaki Y, Sasaki T, Yoshimine T, Sakaguchi M, et al. Characteristics of cryptogenic stroke in cancer patients. Ann Clin Transl Neurol. 2016;3(4):280–287. PMID: 27081658 https://doi.org/10.1002/acn3.291

11. Chen PC, Muo CH, Lee YT, Yu YH, Sung FC. Lung cancer and incidence of stroke: a population – based cohort study. Stroke. 2011;42(11):3034–3039. PMID: 21903961 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.615534

12. Navi BB, Kasner SE, Elkind MSV, Cushman M, Bang OY, DeAngelis LM. Cancer and Embolic Stroke of Undetermined Source. Stroke. 2021;52(3):1121–1130. PMID: 33504187 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.032002

13. Welch HG, Kramer BS, Black WC. Epidemiologic signatures in cancer. N Engl J Med. 2019;381(14):1378–1386. PMID: 31577882 https://doi.org/10.1056/NEJMsr1905447

14. Howlader N, Forjaz G, Mooradian MJ, Meza R, Kong CY, Cronin KA, et al. The effect of advances in lung-cancer treatment on population mortality. N Engl J Med. 2020;383(7):640–649. PMID: 32786189 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916623

15. Navi BB, Howard G, Howard VJ, Zhao H, Judd SE, Elkind MSV, et al. New diagnosis of cancer and the risk of subsequent cerebrovascular events. Neurology. 2018;90(23):e2025–e2033. PMID: 29728524 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005636

16. Navi BB, Reiner AS, Kamel H, Iadecola C, Okin PM, Elkind MSV, et al. Risk of arterial thromboembolism in patients with cancer. J Am Coll Cardiol. 2017;70(8):926–938. PMID: 28818202 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.06.047

17. Navi BB, Singer S, Merkler AE, Cheng NT, Stone JB, Kamel H, et al. Cryptogenic subtype predicts reduced survival among cancer patients with ischemic stroke. Stroke. 2014;45(8):2292–2297. PMID: 24994717 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.005784

18. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017;48(4):867–872. PMID: 28265016 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016414

19. Navi BB, DeAngelis LM, Segal AZ. Multifocal strokes as the presentation of occult lung cancer. J Neurooncol. 2007;85(3):307–309. PMID: 17611718 https://doi.org/10.1007/s11060-007-9419-y

20. Navi BB, Kawaguchi K, Hriljac I, Lavi E, DeAngelis LM, Jamieson DG. Multifocal stroke from tumor emboli. Arch Neurol. 2009;66(9):1174– 1175. PMID: 19752313 https://doi.org/10.1001/archneurol.2009.172

21. Grisold W, Oberndorfer S, Struhal W. Stroke and cancer: a review. Acta Neurol Scand. 2009;119(1):1–16. PMID: 18616624 https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.2008.01059.x

22. Navi BB, Reiner AS, Kamel H, Iadecola C, Okin PM, Tagawa ST, et al. Arterial thromboembolic events preceding the diagnosis of cancer in older persons. Blood. 2019;133(8):781–789. PMID: 30578253 https://doi.org/ 10.1182/blood-2018-06-860874

23. Selvik HA, Bjerkreim AT, Thomassen L, Waje-Andreassen U, Naess H, Kvistad CE. When to screen ischaemic stroke patients for cancer. Cerebrovasc Dis. 2018;45(1-2):42–47. PMID: 29402826 https://doi.org/10.1159/000484668

24. Gon Y, Sakaguchi M, Takasugi J, Kawano T, Kanki H, Watanabe A, et al. Plasma D-dimer levels and ischaemic lesions in multiple vascular regions can predict occult cancer in patients with cryptogenic stroke. Eur J Neurol. 2017;24(3):503–508. PMID: 28026909 https://doi.org/10.1111/ene.13234

25. Cocho D, Gendre J, Boltes A, Espinosa J, Ricciardi AC, Pons J, et al. Predictors of occult cancer in acute ischemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(6):1324–1328. PMID: 25881772 https://doi.org/ 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.02.006

26. Navi BB, Singer S, Merkler AE, Cheng NT, Stone JB, Kamel H, et al. Cryptogenic subtype predicts reduced survival among cancer patients with ischemic stroke. Stroke. 2014;45(8):2292–2297. PMID: 24994717 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.005784

27. Bang OY, Chung JW, Lee MJ, Seo WK, Kim GM, Ahn MJ, et al. CancerRelated Stroke: An Emerging Subtype of Ischemic Stroke with Unique Pathomechanisms. Stroke. 2020;22(1):1–10 PMID: 32027788 https://doi.org/10.5853/jos.2019.02278

28. Iguchi Y, Kimura K, Kobayashi K, Ueno Y, Inoue T. Ischaemic stroke with malignancy may often be caused by paradoxical embolism. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:1336–1339. PMID: 16847046 https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.092940

29. Khorana AA, Dalal M, Lin J, Connolly GC. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer. 2013;119(3):648–655. PMID: 22893596 https://doi.org/10.1002/cncr.27772

30. Thompson CM, Rodgers LR. Analysis of the autopsy records of 157 cases of carcinoma of the pancreas with particular reference to the incidence of thromboembolism. Am J Med Sci. 1952;223:469–478. PMID: 14923654 https://doi.org/10.1097/00000441-195205000-00001

31. Volkova M, Russell R 3rd. Anthracycline cardiotoxicity: prevalence, pathogenesis and treatment. Curr Cardiol Rev. 2011;7(4):214–220. PMID: 22758622. https://doi.org/10.2174/157340311799960645

32. Kim SG, Hong JM, Kim HY, Lee J, Chung PW, Park KY, et al. Ischemic stroke in cancer patients with and without conventional mechanisms: a multicenter study in Korea. Stroke. 2010;41:798–801. PMID: 20150545 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.571356

33. Schwarzbach CJ, Schaefer A, Ebert A, Held V, Bolognese M, Kablau M, et al. Stroke and cancer: the importance of cancer – associated hypercoagulation as a possible stroke etiology. Stroke. 2012;43:3029–3034. PMID: 22996958 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.658625

34. Sheng B, Fong MK, Chu YP, Cheong AP, Teng SK, Chu JP, et al. Stroke and cancer: misfortunes never come singularly. Int J Stroke. 2013;8:E30. PMID: 23879755 https://doi.org/10.1111/ijs.12071

35. Virchow R. Gesammalte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medtzin. Frankfurt, Germany: Medinger Sohn; 1856.

36. Von Tempelhoff GF, Heilmann L, Hommel G, Pollow K. Impact of rheological variables in cancer. Semin Thromb Hemost. 2003;29(5):499– 513. PMID: 14631550 https://doi.org/10.1055/s-2003-44641

37. Humphreys WV, Walker A, Charlesworth D. Altered viscosity and yield stress in patients with abdominal malignancy: relationship to deep vein thrombosis. Br J Surg. 1976;63(7):559–561. PMID: 953452 https://doi.org/10.1002/bjs.1800630715

38. Blann AD, Dunmore S. Arterial and venous thrombosis in cancer patients. Cardiol Res Pract. 2011;2011:394740. PMID: 21403876 https://doi.org/10.4061/2011/394740

39. Stefan O, Vera N, Otto B, Heinz L, Wolfgang G. Stroke in cancer patients: a risk factor analysis. J Neurooncol. 2009;94(2):221–226. PMID: 19280119 https://doi.org/10.1007/s11060-009-9818-3

40. Bang OY, Chung JW, Lee MJ, Kim SJ, Cho YH, Kim GM, et al. Cancer cell-derived extracellular vesicles are associated with coagulopathy causing ischemic stroke via tissue factor-independent way: the OASISCANCER study. PLoS One. 2016;11:e0159170. PMID: 27427978 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0159170

41. Chung JW, Cho YH, Ahn MJ, Lee MJ, Kim GM, Chung CS, et al. Association of cancer cell type and extracellular vesicles with coagulopathy in patients with lung cancer and stroke. Stroke. 2018;49(5):1282–1285. PMID: 2961026 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.020995

42. Thålin C, Demers M, Blomgren B, Wong SL, von Arbin M, von Heijne A, et al. NETosis promotes cancer-associated arterial microthrombosis presenting as ischemic stroke with troponin elevation. Thromb Res. 2016;139:56–64. PMID: 26916297 https://doi.org/10.1016/j.thromres.2016.01.009

43. Park H, Kim J, Ha J, Hwang IG, Song TJ, Yoo J, et al. Histological features of intracranial thrombi in stroke patients with cancer. Ann Neurol. 2019;86(1):143–149. PMID: 31025392 https://doi.org/10.1002/ana.25495

44. Falanga A, Marchetti M, Vignoli A. Coagulation and cancer: biological and clinical aspects. J Thromb Haemost. 2013;11(2):223–233. PMID: 23279708 https://doi.org/10.1111/jth.12075

45. Navi BB, Mathias R, Sherman CP, Wolfe J, Kamel H, Tagawa ST, et al. Cancer-related ischemic stroke has a distinct blood mRNA expression profile. Stroke. 2019;50(11):3259–3264. PMID: 31510897 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.026143

46. Yoo J, Choi JK, Kim YD, Nam HS, Park H, Lee HS, et al. Outcome of Stroke Patients with Cancer and Nonbacterial Thrombotic Endocarditis. Stroke. 2020;22(2):245–253. PMID: 32635688 https://doi.org/10.5853/jos.2020.00619

47. Seok JM, Kim SG, Kim JW, Chung CS, Kim GM, Lee KH, et al. Coagulopathy and embolic signal in cancer patients with ischemic stroke. Ann Neurol. 2010;68:213–219. PMID: 32635688 https://doi.org/10.1002/ana.22050

48. Merkler AE, Navi BB, Singer S, Cheng NT, Stone JB, Kamel H, et al. Diagnostic yield of echocardiography in cancer patients with ischemic stroke. J Neurooncol. 2015;123:115–121. PMID: 25851114 https://doi.org/10.1007/s11060-015-1768-3

49. Hurrell H, Roberts-Thomson R, Prendergast BD. Non-infective endocarditis. Heart. 2020;106(13):1023–1029. PMID: 32376608 https://doi.org/10.1136/heartjnl-2019-315204

50. Vinter N, Christesen AMS, Fenger-Grøn M, Tjønneland A, Frost L. Atrial fibrillation and risk of cancer: a Danish population-based cohort study. J Am Heart Assoc. 2018;7(17):e009543. PMID: 30371150 https://doi.org/10.1161/JAHA.118.009543

51. Mitma AA, Varghese JG, Witt D, Zarich SW. Stroke and a valvular lesion in a patient with stage IV non-small cell lung cancer. BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016215317. PMID: 27247207 https://doi.org/10.1136/bcr-2016-215317

52. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature. 2002;420(6917):860– 867. PMID: 12490959 https://doi.org/10.1038/nature01322

53. Libby P. Inflammatory mechanisms: the molecular basis of inflammation and disease. Nutr Rev. 2007;65(12 Pt 2):S140–146. PMID: 18240538 https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2007.tb00352.x

54. Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circ Res. 2005;96(9):939–949. PMID: 15890981 https://doi.org/10.1161/01.RES.0000163635.62927.34

55. Frayn K, Bernard S, Spalding K, Arner P. Adipocyte triglyceride turnover is independently associated with atherogenic dyslipidemia. J Am Heart Assoc. 2012;1:e003467. PMID: 23316323 https://doi.org/10.1161/JAHA.112.003467

56. Rodríguez-Iturbe B, Pons H, Quiroz Y, Johnson RJ. The immunological basis of hypertension. Am J Hypertens. 2014;27(11):1327–1337. PMID: 25150828 https://doi.org/10.1093/ajh/hpu142

57. Esposito K, Nappo F, Marfella R, Giugliano G, Giugliano F, Ciotola M, et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress. Circulation. 2002;106(16):2067–2072. PMID: 12379575 https://doi.org/10.1161/01.cir.0000034509.14906.ae

58. Campen CJ, Kranick SM, Kasner SE, Kessler SK, Zimmerman RA, Lustig R, et al. Cranial irradiation increases risk of stroke in pediatric brain tumor survivors. Stroke. 2012;43:3035–3040. PMID: 22968468 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.661561

59. Xu J, Cao Y. Radiation-induced carotid artery stenosis: a comprehensive review of the literature. Interv Neurol. 2014;2(4):183–192. PMID: 25337087 https://doi.org/10.1159/000363068

60. Ramos-Casals M, Brahmer JR, Callahan MK, Flores-Chávez A, Keegan N, Khamashta MA, et al. Immune-related adverse events of checkpoint inhibitors. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):38. PMID: 32382051 https://doi.org/10.1038/s41572-020-0160-6

61. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J. 2017;377(12):1119–1131. PMID: 28845751 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1707914

62. Lee MJ, Chung JW, Ahn MJ, Kim S, Seok JM, Jang HM, et al. Hypercoagulability and mortality of patients with stroke and active cancer: the OASIS-CANCER study. J Stroke. 2017;19(1):77–87. PMID: 28030894 https://doi.org/10.5853/jos.2016.00570

63. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378:615–624. PMID: 29231094 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1711948

64. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, et al.; Caravaggio Investigators. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599–1607. PMID: 32223112 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915103

65. Edoxaban for the treatment of coagulopathy in patients with active cancer and acute ischemic stroke: a pilot study. (ENCHASE Study) (ENCHASE). 2018. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03570281 [Accessed Jul 09.2021]

66. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, Tagalakis V, Zarychanski R, Solymoss S, et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med. 2015; 373:697–704. PMID: 26095467 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1506623