Влияние ранней диагностики травматических повреждений на развитие легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой

Актуальность. Несмотря на имеющийся прогресс в оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с использованием передовых методов диагностики, сохраняется высокий уровень летальности, достигающий 20–30%.

Цель исследования. Оценить влияние ранней диагностики и коррекции повреждений груди на развитие осложнений у пострадавших с сочетанной травмой.

Материал и методы. Изучены результаты диагностики и лечения 89 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. В соответствии со временем поступления в институт пациенты разделены на две группы: I группа — поступили в институт в первые 3 часа после травмы (51 больной), II — переведены из других лечебных учреждений на 3-и–7-е сутки (38). Компьютерную томографию выполняли как стандартный метод диагностики и контроля за динамикой процесса. При развитии гнойно-воспалительных легочных осложнений проводили бактериологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа. Лечебные мероприятия включали в себя комплексную интенсивную терапию, дренирование плевральной полости и при необходимости проведение неотложных хирургических вмешательств.

Результаты. В I группе ушиб легких был у 43 пациентов (84%), через 7–10 дней очаги ушиба частично регрессировали у 20 пострадавших (46,5%). При разрыве легкого у 8 (16%) инфильтративные изменения легкого разрешались на 18–30-е сутки, при этом у 4 (50%) из них было присоединение пневмонии вне зон контузии. Во II группе пострадавшие поступали на искусственной вентиляции легких, и воспалительные изменения в легких были у 30 больных (79%). Разрыв легкого на фоне ушиба был у 2 (5,2%). При сравнении групп по составу выделенной микрофлоры обнаружено, что у пациентов II группы чаще выделяли Acinetobacter spp. (46,7% против 17,1% у пациентов I группы, p=0,021) и Enterococcus spp. (30,0% и 8,6% соответственно, p=0,058), а также Klebsiella pneumoniae (46,7% и 37,1%, p=0,6). При этом Staphylococcus aureus у данных пациентов не встречался, тогда как его обнаруживали у 14,3% больных из I группы (p=0,09). Медицинскую помощь в I группе осуществляли по принципам «золотого часа»: в течение первого часа от момента поступления пострадавшим с наличием пневмо- и гемоторакса выполняли дренирование плевральной полости. Во II группе этот прием проводили в других лечебных учреждениях и у 5 пострадавших дополнительно в институте.

Выводы. Ранняя компьютерно-томографическая диагностика сочетанной травмы дает возможность оценить тяжесть повреждений органов груди, других областей тела и определить тактику лечения. Комплексный подход к ведению пострадавших, включающий раннюю диагностику травмы, дренирование плевральной полости, определение тактики ведения, бактериальную оценку отделяемого нижних дыхательных путей, способствует снижению инфекционных осложнений в среднем на 45,46%. 

1. Кочергаев О.В. Распознавание повреждений легких при сочетанной травме груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2002;(10):18–23.

2. Лучевые методы в неотложной медицине [интервью с С.К. Терновым]. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017;6(1):8–12.

3. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Супрун А.Ю., Мешаков Д.П, Недомолкин С.В., Храпов К.Н. Роль ушиба легких в патогенезе дыхательных расстройств при тяжелой сочетанной травме груди. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011;8(5):11–16.

4. Кузин А.А., Суборова Т.Н., Огарков П.И., Самохвалов И.М., Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., и др. Этиологическая структура и пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с политравмой. Инфекция в хирургии. 2010;8(2):39–43.

5. Lang P, Kulla M, Kerwagen F, Lefering R, Friemert B, Palm H-G, et al. The role of whole-body computed tomography in the diagnosis of thoracic injuries in severely injured patients – a retrospective multicenter study based on the trauma registry of the German trauma society (Trauma Register DGU). Scand J Trauma Resusc Emerg. Med. 2017;25(1):82. PMID: 28810921 https://doi.org/10.1186/s13049-017-0427-4

6. Peters S, Nicolas V, Heyer CN. Multidetector computed tomographyspectrum of blunt chest wall and lung injuries in politraumatizm patient. Clin Radiol. 2010;65(4):333–338. PMID: 20338402 https://doi.org/10.1016/j.crad.2009.12.008

7. Багдасаров В.В., Гаркави А.В., Багдасарова Е.А., Рамишвили В.Ш., Проценко Д.Н., Гузоева Л.А. Оптимизация тактики лечения при закрытой сочетанной травме груди. Анналы хирургии. 2011;(2):13–19.

8. Bayer J, Lefering R, Reinhardt S, Kuhle J, Sudkamp NP, Hammer T. Severity dependent differences in early management of thoracic trauma inseverely injured patients analysis based on the Trauma Register DGU®. Scand J Trauma Resusc Emerg. Med. 2017;25(1):10. PMID: 28148274 https://doi.org/10.1186/s13049-017-0354-4

9. Dewar DC, Tarrant SM, King KL, Balogh ZJ. Changes in the epidemiology and prediction of multipleorgan failure after injury. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(3):774–779. PMID: 23425734 https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31827a6e69

10. Huber S, Biberthaler P, Delhey P, Trentzsch H, Winter H, van Griensven M, et al. Predictors of poor outcomes after significant chest trauma in multiply injured patients: a retrospective analysis from the German Trauma Registry (Trauma Register DGU®). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:52. PMID: 25204466 https://doi.org/10.1186/s13049-014-0052-4

11. Horst К, Andruszkow H, Weber CD, Pishnamaz M, Herren C, Zhi Q, et al. Thoracic trauma now and then: A 10 year experience from 16,773 severely injured Patients. PLoS One. 2017;12(10):e0186712. PMID: 29049422 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186712

12. Wu J, Sheng L, Ma Y, Gu J, Zhang M, Gan J, et al. The analysis of risk factors of impacting mortality rate in severe multiple trauma patients with post-traumatic acute respiratory distress syndrome. Am J Emerg Med. 2008;26(4):419–424. PMID: 18410809 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2007.06.032

13. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дисстресс синдром. Москва: Медицина; 2003.

14. Artigas AT, Dronda SB, Vallés EC, Marco JM, Usón V, Figueras P, et al. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med. 2001;29(2):304–309. PMID: 11246310 https://doi.org/10.1097/00003246-200102000-00015

15. Trupka A, Nast-Kolb D, Schweiberer L. Thoracic trauma. Unfallchirurg. 1998;101(4):244–258. PMID: 9613209 https://doi.org/10.1007/s001130050265

16. Miller PR, Croce MA, Kilgo PD, Scott J, Fabian TC. Acute respiratory distress syndrome in blunt trauma: identification of independent risk factors. Am Surg. 2002;68(10):845–850. PMID: 12412708

17. Гуманенко Е.Г., Козлов В.К. (ред.) Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. Москва: ГЭОТАР – Медиа; 2008.

18. Antonelli M, Moro ML, Capelli O, De Blasi RA, D’Errico RR, Conti G, et al. Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients. Chest. 1994;105(1):224–228. PMID: 8275735 https://doi.org/10.1378/chest.105.1.224

19. Papia G, McLellan BA, El-Helou P, Louie M, Rachlis A, Szalai JP, et al. Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk actors, and complications. J Trauma. 1999;47(5):923–927. PMID: 10568723 https://doi.org/10.1097/00005373-199911000-00018

20. Traub M, Stevenson M, McEvoy S, Briggs G, Lo SK, Leibman S, et al. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major blunt trauma. Injury. 2007;38(1):43–47. PMID: 17045268 https://doi.org/10.1016/j.injury.2006.07.006

21. Harris T, Davenport R, Hurst T, Jones J. Improving outcome in severe trauma: trauma systems and initial management: intubation, ventilation and resuscitation. Postgrad Med J. 2012;88(1044):588–594. PMID: 23014941 https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2010-74245

22. Bakowitz M, Bruns B, McCunn M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in the injured patient. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:54. PMID: 22883052 https://doi.org/10.1186/1757-7241-20-54

23. Гуманенко Е.К., Огарков П.И., Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В., Кузин А.А. Инфекционные осложнения политравм. Микробиологические и эпидемиологические аспекты. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006;165(5):56–62.

24. Шабанов А.К., Булава Г.В., Кислухина Е.В., Хубутия М.Ш. Критерии высокого риска инфекционных легочных осложнений при тяжелой травме. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(2):16–20.

25. Попова И.Е, Шарифуллин Ф.А., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Саприн А.А. Компьютерная томография в диагностике повреждений легких при закрытой травме груди. Диагностическая и интервенционная радиология. 2011;5(3):31–35.