Тромботическая окклюзия у пациентов с острым ишемическим инсультом

В настоящее время реперфузионная терапия является основным методом лечения пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). Безопасность и эффективность системной тромболитической терапии при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у пациентов с ИИ в пределах 3 часов, а в последующем 4,5 часа от начала симптомов заболевания была продемонстрирована в исследованиях NINDS (1995) и ECASS III (2008). В 2018 году, основываясь на результатах пяти исследований, были сформулированы четкие показания для выполнения тромбэктомии (ТЭ) у пациентов с ИИ, которые подразумевают выявление тромбоза крупной инсульт-связанной артерии. В условиях непрерывного роста числа взрослого населения, составляющего основную массу пациентов с ИИ, информация о распространенности больных с тромботической окклюзией церебральных артерий, являющихся потенциальными претендентами для выполнения ТЭ, может быть важной для региональных сосудистых центров.

Цель исследования. Охарактеризовать пациентов с ИИ, поступающих в 6-часовом «терапевтическом окне».

Материал и методы. В исследование включены 145 пациентов с церебральным ИИ, поступивших в первые 6 часов от начала развития симптомов заболевания. Всем пациентам с целью верификации окклюзии церебральной артерии выполняли компьютерную томографическую (КТ) ангиографию.

Результаты. В нашем исследовании была установлена корреляция между тяжестью ИИ по шкале NIHSS и вероятностью верификации при помощи КТ-ангиографии тромбоза инсульт-связанной артерии, но у 32,6% пациентов с клиникой тяжелого инсульта (NIHSS не менее 14 баллов) не было выявлено тромботической окклюзии, а у 13% пациентов с клиникой легко протекающего острого нарушения мозгового кровообращения (NIHSS не более 6 баллов), напротив, тромботическая окклюзия была выявлена. Летальность у пациентов с верифицированной тромботической окклюзией церебральной артерии была статистически значимо выше, чем у пациентов без таковой (38% против 10,5%, р<0,001). Столь значительная разница между показателями летальности была обусловлена исходно более тяжелым инсультом (оценка по NIHSS при поступлении 17 [10; 23] против 5 [2; 10], p><0,001, статистически значимо) у больных с тромботической окклюзией инсульт-связанной артерии, а также большей частотой статистически значимых грубых расстройств глотания (30% против 9,5%, p><0,002, статистически значимо), являющихся фактором риска развития пневмонии и такого коморбидного фона, как хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий (30% против 13,7%, р=0,018 и 58% против 29,5%, р=0,001 соответственно). Выводы 1. Тромбоз церебральной инсульт-связанной артерии выявлен у 34,5% пациентов с ишемическим инсультом, поступающих в первые 6 часов от начала заболевания. 2. Основной причиной невыполнения тромбэктомии у пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в 6-часовом «терапевтическом окне», является отсутствие верификации тромбоза инсульт-связанной артерии при помощи компьютерной томографической ангиографии. По причине тромбоза другой локализации (отличной от тромбоза внутренней сонной артерии и/или М1 сегмента средней мозговой артерии) 10% пациентов с верифицированным тромбозом не соответствовали существующим в настоящее время критериям отбора для выполнения тромбэктомии. Ключевые слова: ишемический инсульт, реперфузионная терапия, тромбоз мозговой артерии, криптогенный инсульт>˂ 0,001). Столь значительная разница между показателями летальности была обусловлена исходно более тяжелым инсультом (оценка по NIHSS при поступлении 17 [10; 23] против 5 [2; 10], p˂ 0,001, статистически значимо) у больных с тромботической окклюзией инсульт-связанной артерии, а также большей частотой статистически значимых грубых расстройств глотания (30% против 9,5%, p˂ 0,002, статистически значимо), являющихся фактором риска развития пневмонии и такого коморбидного фона, как хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий (30% против 13,7%, р=0,018 и 58% против 29,5%, р=0,001 соответственно).

Выводы. 1. Тромбоз церебральной инсульт-связанной артерии выявлен у 34,5% пациентов с ишемическим инсультом, поступающих в первые 6 часов от начала заболевания. 2. Основной причиной невыполнения тромбэктомии у пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в 6-часовом «терапевтическом окне», является отсутствие верификации тромбоза инсульт-связанной артерии при помощи компьютерной томографической ангиографии. По причине тромбоза другой локализации (отличной от тромбоза внутренней сонной артерии и/или М1 сегмента средней мозговой артерии) 10% пациентов с верифицированным тромбозом не соответствовали существующим в настоящее время критериям отбора для выполнения тромбэктомии. 

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Opeolu MA, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association 2018. Stroke. 2018;49(3):e46–e99. PMID: 29367334 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158

2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581–1587. PMID: 7477192 https://doi.org/10.1056/NEJM199512143332401

3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D., et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317–1329. PMID: 18815396 https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804656

4. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019–1030. PMID: 25671798 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414905

5. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009–1018. PMID: 25671797 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414792

6. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20. PMID: 25517348 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411587

7. Kidwell ChS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, Feng L. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2013;368(10):914–923. PMID: 23394476 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1212793

8. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, San Román L. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296–2306. PMID: 25882510 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503780

9. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener H-Ch, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285–2295. PMID: 25882376 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415061

10. Duloquin G, Graber M, Garnier L, Crespy V, Comby PO, Baptiste L., et al. Incidence of Acute Ischemic Stroke with Visible Arterial Occlusion: A Population-Based Study (Dijon Stroke Registry). Stroke. 2020;51(7):2122–2130. PMID: 32486967 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029949

11. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24(1):35–41. PMID: 7678184 https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35

12. Finsterer J. Management of cryptogenic stroke. Acta Neurol Belg. 2010; 110(2):135–147. PMID: 20873443 13. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol. 1989;46(6):660–662. PMID: 2730378 https://doi.org/10.1001/archneur.1989.00520420080026

13. Reiff T, Michel P. Reasons and evolution of non-thrombolysis in acute ischemic stroke. Emerg Med J. 2017;34(4):219–226. PMID: 27797870 https://doi.org/10.1136/emermed-2015-205140