Первый клинический опыт венозной реконструкции аутологичным сосудистым протезом из серповидной связки печени при парциальном портосистемном шунтировании

Цель. Представление собственного первого клинического опыта венозной реконструкции при портосистемном шунтировании с использованием в качестве возможной замены аутологичных сосудистых протезов серповидной связкой печени в спленоренальной позиции у пациента с синдромом портальной гипертензии в исходе цирроза печени вирусной этиологии.

Материал и методы. Представлено клиническое наблюдение пациента 1978 года рождения с диагнозом: «Цирроз печени вирусной этиологии (HCV), класс А по Child–Pugh (6). MELD 10 баллов. Неактивная фаза. Синдром внутрипеченочной портальной гипертензии. Варикозные вены пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, желудка — I тип (GOV1) по Sarin. Состояние после неоднократных рецидивирующих пищеводно-желудочных кровотечений». Данному пациенту в связи с высоким риском развития очередного кровотечения в качестве вторичной профилактики пищеводно-желудочного кровотечения была выполнена операция парциального спленоренального анастомоза «Н»-типа путем замены аутологичного сосудистого протеза серповидной связкой печени в спленоренальной позиции.

Результаты. Из серповидной связки печени пациента был вырезан лоскут размерами 60,0х20,0 мм. Из последнего после подгонки размеров трансплантата под индивидуальные особенности пациента был сформирован аутологичный кондуит. Он был использован в качестве вставки при формировании спленоренального анастомоза «Н»-типа с наложением двух анастомозов по типу «конец в бок» между селезеночной веной и одним концом кондуита и между левой почечной веной и другим концом кондуита. Проходимость анастомоза была проверена с помощью интраоперационной сонографии. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. На момент написания статьи срок наблюдения составил 8 месяцев. Кровотечения не повторялись. На контрольных эндоскопических исследованиях варикозных вен в пищеводе и желудке не найдено. Проходимость спленоренального шунта подтверждена данными ультразвуковой допплерографии.

Заключение. Первый клинический опыт венозной реконструкции при портосистемном шунтировании с использованием серповидной связки печени в спленоренальной позиции в лечении синдрома портальной гипертензии дает надежду на возможность дальнейшей успешной апробации этого способа спленоренального шунтирования для снижения риска кровотечения из варикозных вен.

1. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Глава 63. В кн.: Савельев, В.С., Кириенко А.И. (ред.) Клиническая хирургия: национальное руководство. В 3 т. Т.2. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2009. с.626–665.

2. de Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743–752. PMID: 26047908 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022

3. Анисимов А.Ю., Мамкеев Э.Х., Амиров Н.Б., Логинов А.В., Кущнецов М.В., Анисимов А.А. Спорные вопросы хирургического лечения больных циррозом печени с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Вестник современной клинической медицины. 2016;9(6):20–27. https://doi.org/10.20969/VSKM.2016.9(6).20-27

4. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, Tajiri T, Uchida E. Surgical Management in Portal Hypertension, Hepatic Surgery. Open access peer-reviewed chapter. Publ. February 13th 2013. https://doi.org/10.5772/52899 Available at: https://www.intechopen.com/chapters/42371 [Дата обращения 23 августа 2021 г.]

5. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Мардонов Л.Л. Анализ качества жизни больных циррозом печени с портальной гипертензией после портосистемного шунтирования. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5(3):509–516.

6. Sharma N, Bajpai M, Kumar A, Paul S, Jana M. Portal hypertension: A critical appraisal of shunt procedures with emphasis on distal splenorenal shunt in children.J Indian Assoc Pediatr Surg. 2014;19(2):80–84. PMID:24741210 https://doi.org/10.4103/0971–9261.129599

7. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg. 1967;166(3):437–455. PMID: 6068492 https://doi.org/10.1097/00000658-196709000-00011

8. Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR. A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters. Clinical and hemodynamic perspectives. Ann Surg. 1986;204(4):356–363. PMID: 3490229 https://doi.org/10.1097/00000658-198610000-00003

9. Bismuth H, Moreaux J, Hepp J. [Central spleno-renal anastomosis in the treatment of portal hypertension]. Ann Chir. 1966;20(25):1441–1445. PMID: 5990111

10. Van Praet KM, Ceulemans LJ, Monbaliu D, Aerts R, Jochmans I, Pirenne J. An analysis on the use of Warren’s distal splenorenal shunt surgery for the treatment of portal hypertension at the University Hospitals Leuven. Acta Chir Belg. 2020;121(4):254–260. PMID: 32022643 https://doi.org/10.1080/00015458.2020.1726099

11. Livingstone AS, Koniaris LG, Perez EA, Alvarez N, Levi JU, Hutson DG. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann Surg. 2006;243(6):884–892. PMID: 16772792 https://doi.org/10.1097/01.sla.0000219681.08312.87

12. Hillebrand DJ, Kojouri K, Cao S, Runyon BA, Ojogho O, Concepcion W. Small-diameter portacaval H-graft shunt: a paradigm shift back to surgical shunting in the management of variceal bleeding in patients with preserved liver function. Liver Transpl. 2000;6(4):459–465. PMID:10915169 https://doi.org/10.1053/jlts.2000.6141

13. Gerunda GE, Faccioli AM. The Distal Splenorenal Shunt. In: Rossi P. (eds.) Portal Hypertension: Diagnostic Imaging and Imaging-Guided Therapy. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2000. pp.183–189.

14. De Franchis R., Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010;53(4):762–768. PMID: 20638742 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2010.06.004.

15. Бибалаев М.Х., Дыдыкин С.С., Щербюк А.Н. Хирургическое лечение при осложнениях портальной гипертензии с помощью спленоренального анастомоза. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(1):100–103. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-1-100-103

16. Назыров Ф.Г., Девятов A.В., Бабаджанов A.Х., Раимов С.А., Байбеков И.М. Особенности ангиоархитектоники и гемодинамики в системе воротной вены у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014;7(3):181–189. https://doi.org/10.18499/2070-478X-2014-7-3-181-189

17. Henderson JM, Rosemurgy AS, Pinson CW. Technique of portosystemic shunting: portocaval, distal splenorenal, mesocaval. In: Jarnagin WR, (ed). Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017: chap 86. pp.1231–1239.

18. Riddell AG, Bloor K, Hobbs KEF, Jacquet N. Clinical Problems Elective Splenorenal Anastomosis. Br Med J. 1972; 1(5802):731–732. https://doi.org/10.1136/bmj.1.5802.731

19. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. [Москва]: Буки Веди; 2015.

20. Barsoum MS, Rizk-Allah MA, El-Said Khedr M, Khattar NY. A new posterior exposure of the splenic vein for an H-graft splenorenal shunt. Br J Surg. 1982;69(7):376–379. PMID:7104604 https://doi.org/10.1002/bjs.1800690706

21. Bacourt F. Prospective randomized study of carbon-impregnated polytetrafluoroethylene grafts for below-knee popliteal and distal bypass: results at 2 years. The Association Universitaire de Recherche en Chirurgie. Ann Vasc Surg. 1997;11(6):596–603. PMID: 9363305 https://doi.org/10.1007/s100169900097

22. Adam R, Diamond T, Bismuth H. Partial porta-caval shunt: renaissance of an old concept. Surgery. 1991;111(6):610–616. PMID: 1595057

23. Batignani G, Vizzutti F, Rega L, Zuckermann M, Fratini G, Pinzani M, et al. Small diameter H-graft porta-caval shunt performed at different stages of liver disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004;3(4):516–521. PMID: 15567736

24. Восканян С. Э., Артемьев А.И., Найденов Е.В., Шабалин М.В., Забежинский Д.А., Колышев И.Ю. Результаты применения PTFE-кондуитов в реконструкции магистральных вен брюшной полости при местнораспространенном раке поджелудочной железы. Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;11(4):668–672.

25. Восканян С.Э., Шабалин М.В., Волков А.В., Колышев И.Ю. Особенности витализации протезов из пористого политетрафторэтилена при реконструкции магистральных вен (экспериментальное исследование). Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(4):123–133.

26. Восканян С.Э., Шабалин М.В., Воеводин А.Л., Артемьев А.И., Колышев И.Ю., Найденов Е.В., и др. Н-образное парциальное спленоренальное шунтирование с использованием армированного протеза из пористого политетрафторэтилена. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):108–112. https://doi.org/10.33529/ANGIO2020116

27. Chandrasegaram MD, Eslick GD, Lee W, Brooke-Smith ME, Padbury R, Worthley CS, et al. Anticoagulation policy after venous resection with a pancreatectomy: A systematic review. HPB. 2014;16(8):691–698. PMID: 24344986 https://doi.org/ 10.1111/hpb.12205

28. Dokmak S, Aussilhou B, Sauvanet A, Nagarajan G, Farges O, Belghiti J. Parietal Peritoneum as an Autologous Substitute for Venous Reconstruction in Hepatopancreatobiliary Surgery. Ann Surg. 2015;262(2):366–371. PMID: 25243564 https://doi.org/ 10.1097/SLA.0000000000000959

29. Shao Y, Yan S, Zhang QY, Shen Y, Zhang M, Wang WL, et al. Autologous falciform ligament graft as A substitute for mesentericoportal vein reconstruction in pancreaticoduodenectomy. Int J Surg. 2018;53:159–162. PMID: 29581044 https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2018.03.045

30. Malinka T, Klein F, Denecke T, Pelzer U, Pratschke J, Bahra M, et al. The Falciform Ligament for Mesenteric and Portal Vein Reconstruction in Local Advanced Pancreatic Tumor: A Surgical Guide and Single-Center Experience. HPB Surgery. 2018;1:2943879. PMID: 30364084 https://doi.org/ 10.1155/2018/2943879

31. Zhiying Y, Haidong T, Xiaolei L, Yongliang S, Shuang S, Liguo L, et al. The falciform ligament as a graft for portal–superior mesenteric vein reconstruction in pancreatectomy. J Surg Res. 2017;218:226–231. PMID: 28985853 https://doi.org/10.1016/j.jss.2017.05.090

32. Поршенников И.А., Марченко А.В., Ким И.Н., Быков А.Д., Григоров Е.В. Парциальное портосистемное шунтирование ePTFEпротезами с углеродным покрытием при синдроме портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010;12(2):48–53. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2010-2-48-53

33. Martin BF, Tudor RG. The umbilical and paraumbilical veins of man. J Anat. 1980;130(2):305–322. PMID: 7400038

34. Ibukuro K, Fukuda H, Tobe K, Akita K, Takeguchi T. The vascular anatomy of the ligaments of the liver: Gross anatomy, imaging and clinical applications. Br J Radiol. 2016;89(1064):20150925. PMID: 27163944 https://doi.org/10.1259/bjr.20150925

35. Morin C, Lafortune M, Pomier G, Robin M, Breton G. Patent paraumbilical vein: Anatomic and hemodynamic variants and their clinical importance. Radiology. 1992;185(1):253–256. PMID:1523319 https://doi.org/10.1148/radiology.185.1.1523319

36. Ibukuro K, Tanaka R, Fukuda H, Abe S, Tobe K. The superior group of vessels in the falciform ligament: Anatomical and radiological correlation. Surg Radiol Anat. 2008; 30(4):311–315. PMID: 18286221 https://doi.org/10.1007/s00276-008-0325-6

37. Lee DY, Mitchell EL, Jones MA, Landry GJ, Liem TK, Sheppard BC, et al. Techniques and results of portal vein/superior mesenteric vein reconstruction using femoral and saphenous vein during pancreaticoduodenectomy. J Vasc Surg. 2010;51(3):662–666. PMID: 20080375 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.09.025

38. Yamamoto Y, Sakamoto Y, Nara S, Ban D, Esaki M, Shimada K, et al. Reconstruction of the portal and hepatic veins using venous grafts customized from the bilateral gonadal veins. Langenbecks Arch Surg. 2009;394(6):1115–1121. PMID:19421769 https://doi.org/10.1007/s00423-009-0500-1

39. Gao W, Dai X, Dai C, Jiang K, Wu J, Li Q, et al. Comparison of patency rates and clinical impact of different reconstruction methods following portal/superior mesenteric vein resection during pancreatectomy. Pancreatology. 2016;16(6):1113–1123. PMID: 27707648 https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.09.010

40. Smoot RL, Christein JD, Farnell MB. Durability of portal venous reconstruction following resection during pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2006;10(10):1371–1375. PMID: 17175456 https://doi.org/10.1016/j.gassur.2006.09.001

41. Stauffer JA, Dougherty MK, Kim GP, Nguyen JH. Interposition graft with polytetrafluoroethylene for mesenteric and portal vein reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2009;96(3):247–252. PMID:19224515 https://doi.org/10.1002/bjs.6483

42. Hillebrand DJ, Kojouri K, Cao S, Runyon BA, Ojogho O, Concepcion W. Small-diameter portacaval H-graft shunt: a paradigm shift back to surgical shunting in the management of variceal bleeding in patients with preserved liver function. Liver Transpl. 2000;6(4):459–465. PMID:10915169 https://doi.org/10.1053/jlts.2000.6141