Рецензируемое научно-практическое издание
Многопрофильное рецензируемое научно-практическое издание «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (сокращенное название НМП) основано в 2011 г.
Учредители:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»
Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»
ПИ № ФС77-50071 от 04.06.2012
ISSN (Print) 2223-9022
ISSN (Online) 2541-8017
«Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» публикует результаты фундаментальных и клинических исследований в области оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослым и детям на госпитальном и догоспитальном этапах, включая механизмы развития заболеваний, клинические проявления, диагностику, подходы к лечению, алгоритмы и организацию такой помощи.
В состав редколлегии и редсовета журнала входят более 80 специалистов, занимающихся проблемами скорой и неотложной помощи. Среди них 19 академиков и 6 членов-корреспондентов РАН и 4 иностранных специалиста.
Главный редактор – академик РАН, профессор Могели Шалвович Хубутия.
Целевая читательская аудитория: специалисты всех профилей, занимающиеся оказанием скорой и неотложной помощи на госпитальном и догоспитальном этапах, аспиранты, ординаторы, студенты, преподаватели вузов.
Журнал «Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» входит в Перечень ВАК периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.
- 3.1.4 – Акушерство и гинекология (медицинские науки),
- 3.1.8 – Травматология и ортопедия (медицинские науки),
- 3.1.9 – Хирургия (медицинские науки),
- 3.1.10 – Нейрохирургия (медицинские науки),
- 3.1.11 – Детская хирургия (медицинские науки),
- 3.1.12 – Анестезиология и реаниматология (медицинские науки),
- 3.1.15 – Сердечно-сосудистая хирургия (медицинские науки),
- 3.1.20 – Кардиология (медицинские науки),
- 3.3.4 – Токсикология (медицинские, фармацевтические, биологические науки),
- 3.3.8 – Клиническая лабораторная диагностика (медицинские, фармацевтические, биологические науки)
Периодичность: 4 выпуска в год
Формат: А4
Объем: 160–200 полос
Тираж: 1000 экз.
Распространение: адресное по РФ и странам СНГ
Подписной индекс объединенном каталоге «Пресса России»– 70012
Доступ к электронным материалам – свободный
Текущий выпуск
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
АКТУАЛЬНОСТЬ. Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежит некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментную агрессию с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей, а также отдаленных органов и систем и присоединение вторичной гнойной инфекции. Имеется связь между активацией коагуляции и выраженностью воспаления. Гипоперфузия, гемодилюция, гипотермия и ацидоз вызывают острую коагулопатию. Воспалительный процесс активирует систему коагуляции, уменьшает активность естественных антикоагулянтов и нарушает функционирование системы фибринолиза, тем самым приводя к тромботическим осложнениям.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом путем выбора оптимального метода экстракорпоральной гемокоррекции и антикоагулянтной терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В настоящее ретроспективно-проспективное исследование были включены 76 пациентов (50 (65,7 %) мужчин и 26 (34,2 %) женщин) с диагнозом тяжелого острого панкреатита. Для оценки эффективности проводимой терапии пациенты были разделены на две группы. В группу сравнения (n = 34) на основании ретроспективного анализа историй болезни вошли пациенты, которым проводилась стандартная консервативная терапия. Тяжесть их состояния была оценена по шкалам: APACHE II, SOFA, MARSHALL, Ranson и составила 16,8 ± 4,2, 3,44 ± 1,32, 2,6 ± 0,64 и 3,8 ± 0,52 балла соответственно. В основную группу (n = 42) вошли пациенты, которым лечение было дополнено применением препаратов низкомолекулярного гепарина, проведением экстракорпоральной гемокоррекции с включением адсорбции цитокинов совместно с заместительной почечной терапией. Тяжесть состояния пациентов 2-й группы оценивали по шкалам: APACHE II, SOFA, MARSHALL и Ranson, что составило 16,6 ± 3,4, 3,26 ± 1,24, 2,5 ± 0,72 и 3,6 ± 0,48 балла соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В результате проведения расширенной терапевтической тактики при тяжелом остром панкреатите с использованием сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции, проведения антикоагулянтной терапии с применением низкомолекулярного гепарина, а также включения в терапевтическую схему солевого энтерального раствора для восстановления пропульсивной функции кишечника удалось снизить частоту гнойно-септических осложнений в 1,6 раза, случаев развития полиорганной недостаточности — в 1,5 раза, а летальность — в 1,7 раза.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Ключевое значение для определения тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе имеют абсолютные цифры тромоцитов, в то время как их колебания в пределах нормальных значений не учитываются. В то же время раннее выявление тенденции к снижению данного параметра может иметь бо́льшую предиктивную ценность при прогнозировании исходов заболевания.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявить тенденции в изменении уровня тромбоцитов у пациентов с распространенным перитонитом и определить возможную связь этих сдвигов с исходом заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Основу работы составил анализ результатов лечения 220 больных с распространенным вторичным перитонитом, находившихся на лечении в Елизаветинской больнице в 2013–2019 годах. Был проведен корреляционный анализ, направленный на выявление связей между исходами заболевания, оцениваемым согласно тяжести послеоперационных осложнений, и степенью снижения тромбоцитов, выраженной в тромбоцитарном отношении. Проведенный далее ROC-анализ позволил выявить пороговое значение тромбоцитарного отношения, превышение которого свидетельствовало о высоком риске неблагоприятного исхода.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Исходя из полученных данных, пороговое значение тромбоцитарного отношения в первые 2 суток клинического значения не имеет. В то же время, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, качество полученного классификатора возрастает, что подтверждает прогностическую значимость порогового значения тромбоцитарного отношения, которое составило 1,72 в 3-и сутки после операции. Иными словами, снижение уровня тромбоцитов более чем в 1,72 раза на 3-и сутки свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода, который может быть связан, в первую очередь, с интраабдоминальными осложнениями. Данное положение также косвенно подтверждает тот факт, что среди больных со значениями тромбоцитарного отношения (ТО), превышающими на 3-и сутки 1,72, повторным оперативным вмешательствам в конечном итоге подверглись 68,7 % (33 пациента из 48 с высокими значениями ТО), а общий уровень летальности составил 72,1 %. Аналогичные показатели в подгруппе с низкими значениями ТО составили 27,6 % повторно оперированных больных (29 из 105) и 26,7 % неблагоприятных исходов.
ВЫВОД. Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что бо́льшей предиктивной значимостью у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, обладает степень снижения тромбоцитов, а не их абсолютные уровни.
ВВЕДЕНИЕ. Теоретические данные убедительно свидетельствуют в пользу применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) в лечении сепсиса. Однако большому числу исследователей убедительно доказать преимущество методов ЭКГК до сих пор не удается, единства во мнениях не существует. Мы попытались проанализировать собственный опыт применения методов ЭКГК в лечении абдоминального сепсиса за последние 3 года.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести анализ применения методов ЭКГК в ранние сроки лечения абдоминального сепсиса, установить, имело ли их применение преимущество для выживания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Дизайн исследования — проспективное когортное. Описание метода. В 50 наблюдениях (группа 1) в ранние сроки после операции проводили ЭКГК. Медиана времени от поступления в отделение интенсивной терапии после операции до начала ЭКГК 25,3 (17,7; 36,5) часа. При определении модальности ЭКГК руководствовались индивидуальным подходом и клиническим опытом специалиста по ЭКГК. Методы афереза изолированно были проведены у 8 % больных (4/50), комбинация методов афереза и заместительной почечной терапии — у 40 % (20/50), методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) — у 98 % (46/50), плазмаферез/плазмообмен/селективная плазмофильтрация — у 30 % (15/50), селективная гемосорбция цитокинов — у 4 % (2/50), селективная гемосорбция липополисахаридов — у 24 % (12/50). Анализировали исходы, оценки тяжести функциональных расстройств и сепсис-ассоциированной органной дисфункции по шкалам APACHE II и SOFA и их динамику, вероятности исходов в зависимости от оценок по индексам (логистическая регрессия); времена жизни, кумулятивную долю выживания (метод Каплана–Майера).
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫБОРКИ. 113 пациентов после экстренной лапаротомии в связи с распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом в возрасте от 23 до 90 лет. 67 мужчин, 46 женщин. В 50 наблюдениях (группа 1) в ранние сроки проводили ЭКГК; в 63 случаях методы активной гемокоррекции не использовались (группа 2). В группе 1 — 35 пациентов с септическим шоком и 15 человек со стабильной гемодинамикой (подгруппа 1/шок и подгруппа1/сепсис). В группе 2 — 20 пациентов с шоком и 43 с устойчивой гемодинамикой (подгруппа 2/шок и подгруппа 2/сепсис).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Применение методов ЭКГК позволило выжить пациентам с более тяжелыми оценками по APACHE II и SOFA: у выживших в подгруппе 1/шок Ме 29 (24; 31) против 23 (14; 26) в подгруппе 2/шок и 8 (4; 10) против 4 (2; 6) баллов, р = 0,048 и р = 0,010; при стабильной гемодинамике у выживших в подгруппе 1/сепсис Ме 20 (17; 22) против 15 (11; 19) в подгруппе 2/сепсис, р = 0,016. ЭКГК изменила порог выживания в пользу более тяжелых пациентов с 29 до 33 баллов; снизила вероятность неблагоприятного исхода в 1,2 раза на каждый балл оценки по шкале APACHE II и в 1276 раз на весь диапазон оценок; пролонгировало время жизни у гемодинамически нестабильных пациентов на уровне значимости р = 0,083, сдвинув первую квартиль выживания с 1 до 12 суток, медиану — с 12 до 20, третью квартиль — с 27 до 45 дней. При проведении ЭКГК кумулятивная доля выживания была выше на всем госпитальном периоде наблюдения: через 2 суток — 0,886 (95 % ДИ 0,780–0,939) против 0,700 (95 % ДИ 0,499–0,802); через 10 суток — 0,800 (95 % ДИ 0,667–0,868) против 0,545 (95 % ДИ 0,325–0,658); через 14 суток 0,653 (95 % ДИ 0,494–0,734) против 0,416 (95 % ДИ 1,185–0,533). Общая летальность от всех причин 35,4% (40/113), при шоке — 67,3 (37/55), при стабильной гемодинамике — 5,2 % (3/58). Максимальный риск неблагоприятного исхода пришелся на ранние сроки: 30 % (12/40) всех смертельных исходов произошло в первые 4 суток после операции, 20 % (8/40) — в первые 24 часа. У шоковых пациентов 10-суточная летальность была ниже при проведении ЭКГК: 20,0 % (7/35) против 45,0 % (9/20), р = 0,050, 1-я ст. тест Фишера, Р = 0,38 — недостаточная. Госпитальная летальность в шоковых подгруппах сравнялась, все достигнутые на ранних этапах преимущества ЭКГК были утрачены; хотя в большинстве поздних исходов перитонит был купирован; что было подтверждено при секции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Мощность исследования оказалась достаточной для выявления статистически значимых преимуществ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении абдоминального сепсиса на основе индексных оценок APACHE II и SOFA. Для метода Каплана–Мейера различия были получены для шоковых пациентов на уровне значимости 0,083; число наблюдений должно быть удвоено, чтобы выявить статистически значимые различия. Итоговые результаты госпитальной летальности требуют дополнительного углубленного анализа, так как в поздние сроки многие смертельные исходы не были связаны с абдоминальным сепсисом и наступили при уже разрешившемся перитоните. Необходимо понимание, в какой степени они были ассоциированы с пережитым сепсисом, а в какой — с коморбидной патологией; была ли ассоциация с методами экстракорпоральной гемокоррекции.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Высокая частота различного рода осложнений и не снижающаяся летальность оставляют актуальным поиск новых подходов в лечении пострадавших при отравлениях разъедающими веществами (РВ).
ЦЕЛЬ. Повысить эффективность лечебного комплекса при отравлении РВ путем включения в него кишечного лаважа (КЛ) и нутрицевтической поддержки с помощью энтерального раствора (ЭР).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследованы 73 пациента (34,3 % женщин и 65,7 % мужчин) с острым пероральным отравлением уксусной кислотой (35,6 % общего количества больных) и щелочью — гидрокарбонатом натрия (64,4 %) в возрасте от 27 до 65 лет. Медиана возраста больных составила 43 (33,0; 56,0) года. При эндоскопическом исследовании до начала лечения у всех пациентов был диагностирован химический ожог слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка 2–3-й степени. В комплекс лечения 38 пациентов (исследуемая группа) был включен КЛ с использованием ЭР в объеме 4,5 л в первые 6 часов с момента приема яда. В последующие дни они получали тот же раствор, но с глюкозой из расчета 2 г на 1 л. Раствор пили порциями по 200 мл в общем объеме 3–4 л в день. Группу сравнения составили 35 пациентов, получавших стандартную терапию. По возрасту, полу, виду и тяжести отравления группы были идентичные.
РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных, получивших КЛ, отмечалась четкая положительная динамика процесса очищения пораженных участков слизистой оболочки пищевода и желудка от некротических масс и появление грануляций уже на 5-е сутки. В группе сравнения к этому сроку признаков заживления местных дефектов слизистой оболочки пищевода и желудка еще не отмечалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Включение кишечного лаважа в комплекс лечения способствует сокращению срока начала регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при ее повреждениях и воспалении, вызванных отравлением разъедающими веществами, снижению частоты вторичных кровотечений в 5,5 раза, внекишечных осложнений, в частности, пневмонии (на 17,1 %), что отражается на снижении летальности (на 5,7 %) и сокращении продолжительности госпитализации в 2,1 раза.
ЦЕЛЬ. Изучить возможности использования факторов риска, выявленных на дооперационном этапе, для прогнозирования развития осложнений после оперативного вмешательства на митральном клапане.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование включены 103 пациента, из них 46 мужчин, 57 женщин, которым выполнена хирургическая коррекция порока митрального клапана, проходивших лечение в кардиохирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы № 1 в период с 2014 по 2019 гг. Среди данных пациентов наличие анемии на дооперационном этапе (уровень гемоглобина крови менее 100 г/л) выявлено в 13 случаях (12,6 %), ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2) — в 57 (55,3 %), переливание крови и ее компонентов в анамнезе — в 14 (13,6 %), сахарный диабет 2-го типа — в 7 (6,8 %), острое нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе — в 9 (8,7 %), хронический гепатит С — в 6 (5,8 %), ВИЧ-инфекция — в 4 (3,9 %), антибиотикотерапия до операции установлена в 21 случае (20,4 %), отеки нижних конечностей выявлены в 40 случаях (38,8 %), повышение температуры тела до операции — в 19 (18,4 %), а наличие фибрилляции предсердий до операции — в 63 (61,2 %) случаях. Систематизация исходной информации была введена в электронную таблицу Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics v. 26 (разработчик — IBM Corporation). В качестве метода математического анализа данных использовалась бинарная логистическая регрессия. Инструментальные методы исследования: электрокардиография, эхокардиография, по показаниям проводили коронароангиографию.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Наличие таких факторов риска, как анемия, ожирение, а также увеличение размеров правого предсердия, могут использоваться в качестве независимой переменной для прогнозирования развития осложнений. Увеличение диаметра ствола легочной артерии и наличие отеков нижних конечностей снижают риск развития осложнений. Доля вероятности развития осложнений после операций на митральном клапане, прогнозируемая методом логистической регрессии, составила 53,4 %. Полученная модель с вероятностью 82,5 % предсказывает отсутствие развития осложнения. Развитие осложнения было правильно предсказано в 93,3 % наблюдений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Данная модель может использоваться в качестве дополнительного средства при прогнозировании развития осложнений после операций на митральном клапане.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Эффективность и безопасность компрессионного гемостаза пищеводными саморасширяющимися нитиноловыми стентами Danis по сравнению с зондом-обтуратором Sengstaken–Blakemore в лечебной программе рефрактерного пищеводного кровотечения до сих пор остается дискуссионной проблемой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести сравнительный анализ эффективности компрессионного гемостаза саморасширяющимся нитиноловым стентом Danis и зондом-обтуратором Sengstaken–Blakemore при варикозном пищеводном кровотечении, рефрактерным к медикаментозному и эндоскопическому лечению.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В первую группу сравнения вошли 44 пациента, в комплексной программе лечения которых для спасения жизни использовали тампонаду зондом-обтуратором Sengstaken–Blakemore. Вторую основную группу исследования составили 15 пациентов, у которых компрессионный гемостаз был выполнен с помощью саморасширяющегося нитинолового стента Danis. Статистическую обработку проводили с использованием критериев Колмогорова–Смирнова, Стьюдента, χ2 и точного критерия Фишера. Отличия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе сравнения осложнения возникли у 44 (100 %), в основной группе — у 8 пациентов (53,3 %). Соответственно, надежный механический гемостаз был достигнут в 33 (75,0 %) и в 13 клинических наблюдениях (86,7 %); трофические изменения слизистой оболочки пищевода были выявлены у 12 (27,2 %) и 8 пациентов (53,3 %); при оценке функции внешнего дыхания были установлены 5-я и 2-я степени снижения вентиляционной способности легких, а также 3-я и 1-я степени снижения жизненной емкости легких. Общая летальность в группе сравнения составила 56,8 %, в основной группе — 26,7 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Компрессионный гемостаз саморасширяющимся нитиноловым стентом Danis в качестве моста до выбора окончательного метода терапии по сравнению с тампонадой зондом-обтуратором Sengstaken–Blakemore является перспективным альтернативным методом лечения первой линии у пациентов с рефрактерным пищеводным кровотечением. В то же время необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения безопасности и эффективности саморасширяющихся нитиноловых стентов.
ВВЕДЕНИЕ. Несмотря на достигнутые в современной медицине успехи в лечении тромбозов различного генеза, прогноз тромботических осложнений у коморбидных пациентов остается крайне неблагоприятным. На текущий момент имеется потребность в смещении фокуса, направленного на лечение тромботических осложнений, в сторону профилактики тромбозов, а также способности к прогнозированию развития осложнений и, самое главное, смертельного исхода (СИ). В связи с этим резко возрастает потребность в разработке относительно недорогих, но эффективных методов, направленных на выявление рисков развития неблагоприятных исходов.
ЦЕЛЬ. Определить клинико-лабораторные предикторы СИ у коморбидных пациентов с тромботическими осложнениями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В ретроспективное кросс-секционное исследование включены 288 пациентов, госпитализированных в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» в 2021 году. Минимальный возраст составил 21 год, максимальный — 96 лет, медиана 68 (59,0; 76,5) лет; мужчин было 164 (56,9 %), женщин — 124 (43,1 %). В I группу вошли 219 (76,04 %) пациентов с тромботическими осложнениями; во II группу — 69 (23,95 %) пациентов с СИ. Распределение тромботических осложнений выглядело следующим образом: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) диагностирована у 32 (11,11 %) пациентов, острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST — у 42 (14,58 %), артериальный тромбоз — у 109 (37,84 %), венозный тромбоз — у 66 (22,91 %), тромбофлебит — у 30 (10,41 %) и системная тромбоэмболия — у 7 (3,12 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Проведен анализ результатов исследований, и было установлено, что снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации до уровня, соответствующего хронической болезни почек С3 и ниже (площадь под ROC-кривой (AUC) — 0,881, чувствительность — 86,92 %, специфичность — 85,71 %), снижение концентрации гемоглобина до менее чем 120 г/л (AUC — 0,690, чувствительность — 77,21 %, специфичность — 55,1 %), а также гипоальбуминемия (AUC — 0,905, чувствительность — 78,89 %, специфичность — 91,18 %) статистически значимо повышали вероятность СИ в 19 (ОШ 19,276; 95 % ДИ [7,792–47,687]; p<0,001), 4 (ОШ 4,158; 95 % ДИ [2,177–7,939]; p < 0,001) и 30 (ОШ 30,000; 95 % ДИ [9,933–90,610]; p < 0,001) раз соответственно. Однофакторная модель логистической регрессии установила, что независимый вклад в прогнозирование СИ вносили такие заболевания, как: ишемическая болезнь сердца (ОШ 8,6; 95 % ДИ [2,6–28,466]; p < 0,001), хроническая сердечная недостаточность (ОШ 13,714; 95 % ДИ [4,784–39,313]; p < 0,001), фибрилляция предсердий (ОШ 3,455; 95 % ДИ [1,830–6,525]; p < 0,001), сахарный диабет II типа (ОШ 2,5; 95 % ДИ [1,286–4,858]; p = 0,007), постинфарктный кардиосклероз (ОШ 3,734; 95 % ДИ [1,953–7,142]; p < 0,001), перенесенное острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОШ 3,319; 95 % ДИ [1,519–6,490]; p = 0,002). В ходе проводимого исследования было рассчитано отношение уровня плазменного альбумина к уровню в ней креатинина (sACR). С помощью ROC-анализа установлена пороговая точка отсечения sACR = 0,33 г/мкмоль, при которой прогнозировался СИ. AUC для sACR составила 0,920, чувствительность метода — 84,3 %, специфичность — 85,29 %. Было установлено, что при значении sACR менее 0,33 г/мкмоль вероятность развития СИ повышается в 26 раз (ОШ 26,3806; 95 % ДИ [9,45–73,57]; p < 0,001).
ВЫВОД. Определение показателя sACR может использоваться для стратификации прогноза смертельного исхода у коморбидных пациентов с тромботическими осложнениями.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести оценку видов и объема первой помощи при ранениях малого таза у женщин в условиях локального вооруженного конфликта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Для достижения поставленной цели проведен анализ ранений, полученных в условиях локальных военных действий, проводимых в Республике Чечня с 1991 по 2000 гг. Лечение осуществлялось на базе хирургического стационара медицинской организации № 9 г. Грозного. Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П», выделяя четыре степени тяжести. Исключались раненые, имеющие сочетанные повреждения груди, живота и головы. Средний возраст раненых составил 34 [28; 40] года, общее количество — 86 человек.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Как показывает проведенное исследование, в группу А вошли 54 (62,8 %), а в группу Б — 32 (37,2 %) раненых. Распределение по группам представлено следующим образом: в группе А оскольчатые ранения — 44 (51,2 %), огнестрельные — 10 (11,6 %) случаев. В группе Б соответственно было 25 оскольчатых (29,1 %) и 7 огнестрельных (8,1 %) ранений. Дальнейший анализ показал, что преобладали проникающие ранения, которые были отмечены в 67 (77,9 %) случаях, не проникающие ранения были только в 19 (22,1 %) наблюдениях (r = 0,97, p < 0,05, статистически значимо). Распределение по группам: в группе А соответственно 48 (55,8 %) и 6 (7,0 %), в группе Б — 19 (22,1 %) и 13 (15,1 %) наблюдений. Выполнение противошоковых мероприятий, к которым можно отнести обезболивание и инфузионную терапию, было осуществлено в 31 (36,0 %) наблюдении в группе А и в 5 (5,8 %) случаях в группе Б (r = 0,97, p < 0,05, статистически значимо). В то же время в группе раненых, которым первая помощь оказывалась случайными свидетелями или в качестве самопомощи, количество ошибок составило 27 (31,4 %) случаев из 29 (33,7 %) наблюдений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенный анализ показал, что мероприятия, направленные на оказание первой помощи раненым женского пола в область малого таза в полном объеме проводились врачебными бригадами, при этом ошибок в выполнении данных мероприятий не было зарегистрировано, что свидетельствует о хорошей подготовке врачей скорой медицинской помощи.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди форм суицидального поведения самой распространенной являются самоотравления, часто происходящие вследствие приема различных лекарств, второе место среди них занимают препараты гипотензивного и антиаритмического действия. Изучение структуры психических расстройств у суицидентов с отравлениями указанными средствами необходимо для предупреждения повторных суицидальных действий.
ЦЕЛЬ. Изучить клинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных с острыми отравлениями гипотензивными и антиаритмическими препаратами в результате суицидальных действий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проведен анализ результатов психопатологического исследования у 122 пациентов в возрасте 15–93 лет с отравлением гипотензивными и антиаритимическими препаратами с целью суицида.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В структуре психических расстройств у пациентов с суицидальными отравлениями гипотензивными и антиаритмическими препаратами преобладали тревожно-депрессивные реакции,
связанные со стрессом (F43.20–43.25) — 65,6 %. Эндогенная психическая патология выявлена у 19,7 % больных, из них эндогенная депрессия (F32–F34) — у 13,1 %, депрессивно-бредовые состояния при шизофрении (F20) — у 6,6 %. Органические личностные, аффективные психотические и бредовые расстройства (F06–F07) диагностированы у 14,7 % больных. У 45,9 % больных острое отравление протекало на фоне коморбидной соматической патологии, в 87,5 % из них — сердечно-сосудистого генеза. Типологическими вариантами ранних постсуицидальных состояний у изучаемого контингента больных являются: критический тип постсуицида (54,9 %), манипулятивный (16,4 %), фиксированный (14,8 %) и неуточненный — (13,9 %); определено их значение для оценки повторного суицидального риска.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты исследования дополняют представления о закономерностях суицидального поведения больных с самоотравлениями, что позволит усовершенствовать подходы к профилактике самоубийств путем отравления лекарственными средствами.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ. Известно, что для пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) характерно развитие COVID-19-ассоциированной дизавтономии (COVID-19-ДА). На данный момент нет исследований, посвященных изучению влияния этого феномена на течение и исходы заболевания у самой тяжелой когорты пациентов с COVID-19, а именно у пациентов с потребностью в проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ ЭКМО).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение влияния различных фенотипов COVID-19-ДА на параметры производительности и эффективность ВВ ЭКМО, показатели газообмена и гемодинамики у пациентов с COVID-19.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование вошли 20 пациентов — 12 женщин (60 %) и 8 мужчин (40 %) с COVID-19, которым проводили ВВ ЭКМО и суточное холтеровское мониторирование с оценкой спектральных параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР): низкочастотного компонента записи (LF), высокочастотного компонента записи (HF), отношения низкочастотного компонента записи к высокочастотному (LF/HF) на 1-е, 3-и и 5-е сутки проведения ВВ ЭКМО. На основании выявленных фенотипов COVID-19-ДА пациенты были разделены на три группы. Был проведен статистический анализ групп по параметрам газообмена, гемодинамики и производительности ВВ ЭКМО.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровень парциального давления углекислого газа в артериальной крови (paCO2) при фенотипе с пониженным тонусом симпатического и высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы — ВНС (пСвП) был статистически значимо выше, чем при фенотипе с нормальным тонусом симпатического и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС (нСвП) при равных параметрах производительности ВВ ЭКМО. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при фенотипе нСвП была статистически значимо ниже, чем при фенотипе пСвП. Также при фенотипе пСвП было выявлено статистически значимое нарастание дыхательной дисфункции в динамике. Отлучение от ВВ ЭКМО при фенотипе нСвП было успешно в 50 % случаев, тогда как при фенотипе пСвП отлучение от ВВ ЭКМО наблюдалось у 7,2 % пациентов. Статистически значимых отличий в
показателе летальности получено не было. Наиболее частой причиной смерти пациентов обеих групп был септический шок.
ВЫВОДЫ. Фенотип COVID-19-ДА, проявляющийся пониженным тонусом симпатического отдела и повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, приводит к низкой эффективности проводимой вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации, результатом чего у таких пациентов является ее статистически значимо более редкое прекращение.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Частота возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга и последующая инвалидизация мотивируют к поиску предикторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания для раннего интенсивного лечения. В нейродиагностике зарекомендовали себя маркеры NSE, S100-B, GFAP для оценки динамики лечения заболеваний нервной системы и обнаружения неврологических нозологий.
Применение вышеуказанных белков при аневризматическом кровоизлиянии открывает новые перспективы в оценке клинического статуса пациента на ранних этапах, дальнейшей тактике лечения, помогает делать выводы об исходе заболевания и возможной инвалидизации пациента. Исследования, собранные в обзоре, мотивируют к продолжению изучения нейромаркеров при аневризматическом кровоизлиянии.
Представленный обзор литературы посвящен роли эндотелиального вазорелаксирующего фактора — оксида азота (NO) в регуляции церебрального мозгового кровотока у пациентов с разрывом внутричерепных аневризм. Описаны современные взгляды на физиологию NO, способы синтеза, участие в ауторегуляции, представлены экспериментальные и клинические данные, посвященные нарушению выработки эндотелиального вазорелаксирующего фактора при субарахноидальном кровоизлиянии.
Механические повреждения пищевода — тяжелая ургентная патология, характеризующаяся развитием жизнеугрожающих осложнений. При всем многообразии современных диагностических и лечебных технологий летальность у этой категории пациентов остается достаточно высокой, что требует поиска новых подходов к данной проблеме. Проведен анализ современных подходов к лечению механических повреждений пищевода и их осложнений. В практике хирургии повреждений пищевода все большее распространение получают минимально инвазивные технологии, в том числе эндовидеохирургические и пероральные эндоскопические вмешательства. Особое место в этом занимает эндоскопическая вакуумная терапия, результаты которой достаточно изучены при лечении осложнений хирургии желудочно-кишечного тракта. В то же время применение данной технологии у пациентов с механическими повреждениями пищевода ограничено малыми сериями наблюдений, что требует дальнейшего изучения.
В обзоре рассмотрены теоретические предпосылки и результаты первых исследований влияния SARSCoV2 на кишечник и его микробиом. Полученные данные свидетельствуют о длительной персистенции вируса в клетках слизистой оболочки кишечника. Также выявлено усиление процессов транслокации микробных клеток и микробных метаболитов, связанное с вызванными вирусом воспалительными процессами в эндотелиальных клетках слизистой оболочки кишечника. У пациентов с COVID-19 структура и функциональная активность микробиома кишечника значительно изменяются в течение заболевания. Происходит снижение видового разнообразия, начинают доминировать виды, которые не обнаруживаются в микробиоме здоровых людей. Полученные результаты позволяют предполагать, что состояние микробиома кишечника может сильно влиять на течение и исход ковидной инфекции.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
АКТУАЛЬНОСТЬ. Вросший ноготь является одной из причин хирургического вмешательства: на ее долю приходится до 20 % всех операций в поликлиниках. При этом консервативные и хирургические подходы к лечению недостаточно надежны: до 70 % случаев осложняются рецидивами.
ЦЕЛЬ. Изучение топографического расположения и соотношения клеток ростковой зоны ногтевой пластинки, необходимое для планирования объема вмешательства при лечении вросшего ногтя
пальцев ног.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Материалом для проведения собственных исследований были образцы кадаверного ногтевого комплекса, без выявленных патологий от 20 объектов разного возраста и пола. Исследования проводили с использованием гистологических, иммунофлуоресцентных и микроскопических методов.
Результаты сопоставляли с имеющимися литературными данными, уточняя наиболее важные особенности строения. Полученные данные позволят обоснованно планировать объем вмешательства при проведении операций по поводу вросшего ногтя, а также снизить число неудовлетворительных результатов операций на ногтевом комплексе при травме и заболеваниях ногтей.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Продемонстрированы два клинических наблюдения эффективного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей с применением бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов. Оба пациента мужского пола, 73 и 53 лет. У обоих диагностировано тотальное поражение артерий инфраингвинальной зоны. Один из них ранее перенес эндартерэктомию из бедренной артерии с последующим ее тромбозом. После обследования и совместного обсуждения с рентгенэндоваскулярными хирургами признаны неоперабельными. Ввиду неэффективности стандартной консервативной терапии пациенту было предложено местное введение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов. После получения письменного информированного согласия осуществлена процедура забора венозной крови, получения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов и введение данного препарата в мышцы голени со стороны ишемии по оригинальной методике. Методом оценки микроциркуляции была трехфазная сцинтиграфия: до лечения у обоих пациентов отмечено значительное снижение включения остеотропного радиофармпрепарата в мягких тканях голеней. Для очагов гиперфиксации радиофарпрепата рассчитаны коэффициенты относительного накопления: для одного пациента результаты расчетов продемонстрировали формирование очагов асептического некроза. При повторной госпитализации пациентов через 6 месяцев отмечено улучшение в локальном статусе, купирование болей покоя. По данным сцинтиграфии отмечено значительное улучшение микроциркуляции, очагов асептического некроза не выявлено. Таким образом, применение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в сочетании с комплексной консервативной терапией продемонстрировало положительные результаты, данный метод может быть рассмотрен в качестве альтернативной реваскуляризациии ишемизированной конечности.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Диагностика заболеваний из группы аутоиммунных энцефалитов (АЭ) требует детального анализа клинических данных и сопоставления результатов широкого круга средств лабораторных и инструментальных методов исследования. В данной статье представлены три клинических наблюдения пациентов с АЭ. У одного пациента АЭ был ассоциирован со злокачественным новообразованием, у другого — с новой коронавирусной инфекцией, и у одного больного не обнаружили коморбидной патологии. Уточнить вид энцефалита удалось у каждого из трех пациентов. Диагнозь «Аутоиммунный лимбический энцефалит» был установлен двум больным в связи с визуализацией изменений от медиальных височных структур при магнитно-резонансной томографии головного мозга, обнаружением патологической биоэлектрической активности коры височной доли при электроэнцефалографии, плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Диагноз «Анти-NMDA-рецепторный энцефалит» был установлен на основании выявления специфических антител к субъединице одноименного рецептора. Регресс неврологического дефицита наблюдали после применения комбинированных методов иммунной терапии у двоих пациентов и без применения иммунной терапии — у одного пациента.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) является ведущей причиной смертности трудоспособного населения в настоящее время. Зачастую тяжелая сочетанная травма сопровождается значительным повреждением грудной клетки с развитием выраженных респираторных расстройств. Стандартные методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности часто оказываются неэффективны. Применение метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) может быть эффективным методом снижения смертности у данной категории пациентов, даже в условиях невозможности применения системной антикоагуляции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рассмотреть возможности применения ЭКМО у пациентов с тяжелой сочетанной травмой и высоким риском геморрагических осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Пациент Р., 43 года, получил тяжелую сочетанную травму в дорожно-транспортном происшествии, в связи с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью была применена вено-венозная ЭКМО (ВВ-ЭКМО), которую проводили в течение 11 суток.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В данном сообщении рассмотрено клиническое наблюдение успешного применения ВВ-ЭКМО у пациента с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом в результате политравмы в ДТП. Ввиду высокого риска геморрагических осложнений процедуру проводили без применения системной антикоагуляции, что является довольно редким случаем в современной интенсивной терапии. На 11-е сутки процедура ВВ-ЭКМО была прекращена. На 7-е сутки ВВ-ЭКМО развилось осложнение в виде интенсивного геморрагического синдрома, которое было успешно купировано. На 13-е сутки после отлучения пациент был переведен из отделения интенсивной терапии в реабилитационный центр.
ВЫВОДЫ. Метод вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть рассмотрен в рамках лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома в результате тяжелой травмы грудной клетки при неэффективности стандартных методов респираторной поддержки. При высоком риске геморрагических осложнений, который зачастую наблюдается у пациентов данной категории, возможно применение вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации без системной антикоагуляции.
Постстернотомный медиастинит является самым тяжелым и грозным осложнением в кардиохирургии. Лечение таких пациентов до сих пор представляет большие трудности для врача-хирурга, занимающегося этой проблемой. На реконструктивно-восстановительном этапе они заключаются в отсутствии критериев выбора способа пластики и стандартизированных оперативных технологий. Общепризнанным считается применение аутологичных тканей: большого сальника и мышечных лоскутов. В статье представлен опыт лечения пациента с постстернотомным медиастинитом. Хирургическая тактика была двухэтапной. Показана эффективность применения вакуум-ассистированных повязок. Выполнение окончательного дебридмента и подготовки раны с последующей пластикой дефекта полнослойным лоскутом большой грудной мышцы на перфорантной ветви внутренней грудной артерии привели к выздоровлению пациента.
Представлено клиническое наблюдение интрамускулярной миксомы, имитирующей псоас-абсцесс. Предложено оперативное мини-инвазивное лечение заболевания. Данное клиническое наблюдение показывает пример эффективного использования мини-инвазивных методов лечения в хирургической практике как альтернативу открытой операции.
ISSN 2541-8017 (Online)