nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”nmp-9Research ArticleПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИPRACTICE OF EMERGENCY MEDICAL CAREИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИOUTCOMES IN PATIENTS WITH BRAIN TRAUMA ASSOCIATED WITH EXTRACRANIAL INJURIES ON IN-HOSPITAL STAGE OF MEDICAL CAREПурасЮ. В.PurasYu. V.

к.м.н., научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии

purass@list.ruТалыповА. Э.TalypovA. E.КрыловВ. В.KrylovV. V.НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, МоскваРоссияSklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of Health Department of Moscow, MoscowRussian Federation201318022016013845Copyright © Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В., 20162016Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В.Puras Y.V., Talypov A.E., Krylov V.V.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/9ВВЕДЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. Разработка прогностических критериев исхода при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) необходима для определения возможных результатов лечения, установления очередности, сроков и объема оказания медицинской помощи, для активного управления лечебно-диагностическим процессом и своевременного предупреждения осложнений.

ЦЕЛЬ

ЦЕЛЬ. Определить исходы лечения у пострадавших с тяжелой СЧМТ и прогностическую значимость факторов риска неблагоприятного исхода на этапе оказания неотложной помощи в стационаре.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Ретроспективно обследованы 1634 пострадавших, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ. Пострадавшие с СЧМТ составили 22,1% от общего числа больных с тяжелой ЧМТ. С помощью методов статистического анализа определяли наличие и силу взаимосвязи между исходом хирургического лечения и признаками, полученными при клинико-инструментальном обследовании пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ стали: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксемии и артериальной гипотензии и развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие глазодвигательных расстройств, нарушений зрачковых реакций, патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3 , латеральная дислокация более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина второго вентрикуло-краниального коэффициента (ВКК-2) менее 8%, наличие отека мозга во время операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявленные в ходе проведенного статистического анализа прогностические критерии неблагоприятного исхода могут быть использованы в оценке прогноза на ранних этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ. 

INTRODUCTION

INTRODUCTION. The development of prognostic criteria in brain trauma associated with extracranial injuries is necessary for treatment results definition, getting of priority rating, establishment time and volume of care, for active management of clinical process and timely complications warning.

PURPOSE

PURPOSE. To determine outcomes and predictive value of risk factors in patients with brain trauma associated with extracranial injuries in-hospital stage of medical care.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAL AND METHODS. Retrospective analysis was performed in 1634 patients who were underwent surgery due to severe traumatic brain injury (TBI). There were 22,1% patients with brain trauma associated with extracranial injuries. Using statistical analysis we determined relationships between outcomes and clinical and instrumental signs, obtained during the examination of patients.

RESULTS

RESULTS. The extracranial risk factors in patients with brain trauma associated with extracranial injuries were: ISS 40 and over, multiple extracranial injuries, spinal or abdominal injury, age 70 and over, arterial hypoxemia and hypotension, complications in postoperative period. The intracranial risk factors were: GCS score 12 and less, oculomotor nerve dysfunction, abnormal pupil reactivity, pathological motor responses or diffuse muscular tone reducing, brain herniation at the stage of midbrain or pons clinically, brain lesions volume over 90 cm3 , lateral dislocation over 10 mm, absence of basal cisterns on CT scan, VCC-2 less than 8%, brain expansion during surgery.

CONCLUSION

CONCLUSION. Prognostic criteria identified by statistical analysis can be used to assess outcome prognosis at the early stages of medical care in patients with brain trauma associated with extracranial injuries. 

сочетанная черепно-мозговая травмапрогноз исходовcombined brain traumaoutcome prognosisReferencesДоказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана – М.: Антидор, 2003. – 517 с.Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана – М.: Антидор, 2003. – 517 с.Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В., Соколов В.А. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно- мозговой травме в 2-х т. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. – М. «Антидор», 2001. – Том 2. – С. 523–559.Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В., Соколов В.А. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно- мозговой травме в 2-х т. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. – М. «Антидор», 2001. – Том 2. – С. 523–559.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в многопрофильном стационаре г. Москвы // Поленовские чтения: материалы IX всероссийской научно-практической конференции / Под ред. В.П. Берснева, И.В. Яковенко. – СПб.: «Человек и его здоровье». – 2010. – С. 69–70.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в многопрофильном стационаре г. Москвы // Поленовские чтения: материалы IX всероссийской научно-практической конференции / Под ред. В.П. Берснева, И.В. Яковенко. – СПб.: «Человек и его здоровье». – 2010. – С. 69–70.Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. – 2007. – № 3. – С. 56–59.Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. – 2007. – № 3. – С. 56–59.Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. – 1999. – № 1. – С. 53–57.Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. – 1999. – № 1. – С. 53–57.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2010. – № 1. – С. 31–39.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2010. – № 1. – С. 31–39.Чмелев В.С., Качков И.А. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2007. – № 2. – С. 62–67.Чмелев В.С., Качков И.А. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. – 2007. – № 2. – С. 62–67.Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. – М., 1989. – 7 с.Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. – М., 1989. – 7 с.Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. – Ярославль, 14–15 мая 1997 г. – М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997. – 218 с. (Труды ин-та, Т. 108).Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. – Ярославль, 14–15 мая 1997 г. – М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997. – 218 с. (Труды ин-та, Т. 108).Bradbury C.L., Wodchis W.P., Mikulis D.J., et al. Traumatic brain injury in patients with traumatic spinal cord injury: clinical and economic consequences // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2008. – Bd. 89. Supple. 12. – S. 77–84.Bradbury C.L., Wodchis W.P., Mikulis D.J., et al. Traumatic brain injury in patients with traumatic spinal cord injury: clinical and economic consequences // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2008. – Bd. 89. Supple. 12. – S. 77–84.Meier U., Gräwe A., König A. The importance of major extracranial injuries by the decompressive craniectomy in severe head injuries // Acta Neurochir Suppl. – 2005. – Vol. 95. – P. 55–57. 13. Bhandari M., Guyatt G.H., Khera V., et al. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2003. – Vol. 407. – Р. 187–198.Meier U., Gräwe A., König A. The importance of major extracranial injuries by the decompressive craniectomy in severe head injuries // Acta Neurochir Suppl. – 2005. – Vol. 95. – P. 55–57. 13. Bhandari M., Guyatt G.H., Khera V., et al. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2003. – Vol. 407. – Р. 187–198.Dereeper E., Ciardelli R., Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? // Resuscitation. – 1998. – Vol. 36. – Р. 15–18.Dereeper E., Ciardelli R., Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? // Resuscitation. – 1998. – Vol. 36. – Р. 15–18.Fernandez V., Erli H.J., Kugler J., Paar O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualität // Unfallchirurg. – 2001. – Bd. 104. – S. 938–947.Fernandez V., Erli H.J., Kugler J., Paar O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualität // Unfallchirurg. – 2001. – Bd. 104. – S. 938–947.Rupprecht H., Mechlin A., Ditterich D., et al. Prognostische Risikofaktoren bei schadelhirnverletzten polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. – 2002. – Bd. 119. – S. 683–688.Rupprecht H., Mechlin A., Ditterich D., et al. Prognostische Risikofaktoren bei schadelhirnverletzten polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. – 2002. – Bd. 119. – S. 683–688.Sarrafzadeh A.S., Peltonen E.E., Kaisers U., et al. Secondary insults in severe head injury — do multiply injured patients do worse? // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – Р. 1116–1123.Sarrafzadeh A.S., Peltonen E.E., Kaisers U., et al. Secondary insults in severe head injury — do multiply injured patients do worse? // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29. – Р. 1116–1123.Lippert-Grüner M., Maegele M., Haverkamp H., et al. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma // Brain Inj. – 2007. – Vol. 21. – Р. 451–455.Lippert-Grüner M., Maegele M., Haverkamp H., et al. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma // Brain Inj. – 2007. – Vol. 21. – Р. 451–455.Качков И.А., Кочережкин Б.А, Чмелев В.С. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области // Нейрохирургия. – 2007. - № 4. – С. 56-59.Качков И.А., Кочережкин Б.А, Чмелев В.С. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области // Нейрохирургия. – 2007. - № 4. – С. 56-59.Лебедев Э.Д., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность при острой черепно-мозговой травме в Ленинграде и области // Нейроанестезиология и интенсивная терапия: сб. науч. трудов. – Л., 1991. – С. 84–88.Лебедев Э.Д., Поляков И.В., Могучая О.В. и др. Смертность при острой черепно-мозговой травме в Ленинграде и области // Нейроанестезиология и интенсивная терапия: сб. науч. трудов. – Л., 1991. – С. 84–88.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. – 2009. – № 4 (68). – С. 22–26.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Медицина катастроф. – 2009. – № 4 (68). – С. 22–26.Bulloсk R., Chesnut R., Clifton G.L. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2000. – 286 р.Bulloсk R., Chesnut R., Clifton G.L. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2000. – 286 р.Huber-Wagner S., Qvick M., Mussack T., et al. Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study based on the Trauma Registry of the German Trauma Society // Vox. Sang. – 2007. – Vol. 92. – Р. 69–78.Huber-Wagner S., Qvick M., Mussack T., et al. Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study based on the Trauma Registry of the German Trauma Society // Vox. Sang. – 2007. – Vol. 92. – Р. 69–78.Lehmann U., Gobiet W., Regel G., et al. Funktionelles, neuropsychologisches und soziales Outcome polytraumatisierter Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma // Unfallchirurg. – 1997. – Bd. 100 (7). – S. 552–560.Lehmann U., Gobiet W., Regel G., et al. Funktionelles, neuropsychologisches und soziales Outcome polytraumatisierter Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma // Unfallchirurg. – 1997. – Bd. 100 (7). – S. 552–560.Lehmann U, Steinbeck K, Gobiet W, Regel G. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma während der Intensivphase // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. – 1996. – Bd. 113. – S. 340–341.Lehmann U, Steinbeck K, Gobiet W, Regel G. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma während der Intensivphase // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. – 1996. – Bd. 113. – S. 340–341.Matthes G., Seifert J., Bogatzki S., et al. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. “Local tailoring” des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. – 2005. – Bd. 108. – S. 288–292.Matthes G., Seifert J., Bogatzki S., et al. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. “Local tailoring” des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. – 2005. – Bd. 108. – S. 288–292.Rixen D., Raum M., Bouillon B., et al. Prognoseabschatzung des Schwerverletzten-Eine Analyse von 2069 Patienten des Traumaregisters der DGU // Unfallchirurg. – 2001. – Bd. 104 (3). – S. 230–239.Rixen D., Raum M., Bouillon B., et al. Prognoseabschatzung des Schwerverletzten-Eine Analyse von 2069 Patienten des Traumaregisters der DGU // Unfallchirurg. – 2001. – Bd. 104 (3). – S. 230–239.Signorini D.F., Andrews P. J., Jones P.A., et al. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1999. – Vol. 66. – P. 20–25.Signorini D.F., Andrews P. J., Jones P.A., et al. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1999. – Vol. 66. – P. 20–25.Broos P.L., D’Hoore A., Vanderschot P., et al. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir Belg. – 1993. – Vol. 93. – Р. 126–130.Broos P.L., D’Hoore A., Vanderschot P., et al. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir Belg. – 1993. – Vol. 93. – Р. 126–130.Broos P.L., Stappaerts K.H., Rommens P.M., et al. Polytrauma in patients of 65 and over. Injury patterns and outcome // Int. Surg. – 1988. – Vol. 73. – Р. 119–122.Broos P.L., Stappaerts K.H., Rommens P.M., et al. Polytrauma in patients of 65 and over. Injury patterns and outcome // Int. Surg. – 1988. – Vol. 73. – Р. 119–122.Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M., et al. Qualitätssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Müglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. – 2007. – Bd. 56 (7). – S. 673–678.Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M., et al. Qualitätssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Müglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. – 2007. – Bd. 56 (7). – S. 673–678.Король А.П., Мичурин В.Ф., Зельцер А.К., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга // Клиническая хирургия. – 1990. – № 4. – С. 30–31.Король А.П., Мичурин В.Ф., Зельцер А.К., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга // Клиническая хирургия. – 1990. – № 4. – С. 30–31.Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Ефременко С.В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 23– 28.Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Ефременко С.В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 23– 28.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Влияние артериальной гипотензии в догоспитальном периоде на исход хирургического лечения // Медицина катастроф. – 2010. – № 3 (71). – С. 27–31.Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Влияние артериальной гипотензии в догоспитальном периоде на исход хирургического лечения // Медицина катастроф. – 2010. – № 3 (71). – С. 27–31.Dunham C.M., Ransom K.J., Flowers L.L., et al. Cerebral hypoxia in severely brain-injured patients is associated with admission Glasgow Coma Scale score, computed tomographic severity, cerebral perfusion pressure, and survival // J. Trauma. – 2004. – Vol.56. – Р. 482–489; discussion 489–491.Dunham C.M., Ransom K.J., Flowers L.L., et al. Cerebral hypoxia in severely brain-injured patients is associated with admission Glasgow Coma Scale score, computed tomographic severity, cerebral perfusion pressure, and survival // J. Trauma. – 2004. – Vol.56. – Р. 482–489; discussion 489–491.Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. – М.: Медицина, 2005. – 360 с.Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. – М.: Медицина, 2005. – 360 с.Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. – М.: Медицина, 1987. – 287 с.Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. – М.: Медицина, 1987. – 287 с.Лебедев В.В., Евдокимова Н.В. О значении некоторых факторов в развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных // Нейрохирургия. – 2007. – № 1. – С. 8–13.Лебедев В.В., Евдокимова Н.В. О значении некоторых факторов в развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных // Нейрохирургия. – 2007. – № 1. – С. 8–13.Петриков С.С. Профилактика и лечение пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., 2002. – 24 с.Петриков С.С. Профилактика и лечение пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., 2002. – 24 с.Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. – 2005. – Vol. 36. – Р. 691–709.Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. – 2005. – Vol. 36. – Р. 691–709.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.