nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”10.23934/2223-9022-2018-7-1-20-29nmp-433Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИORIGINAL ARTICLESТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С ВЫСОКИМ И ПРОМЕЖУТОЧНЫМ РИСКОМ РАННЕЙ СМЕРТИ. ЧАСТЬ 1. ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ОСЛОЖНЕНИЯTHROMBOLYTIC AND ANTICOAGULANT THERAPY FOR PULMONARY EMBOLISM WITH HIGH AND INTERMENDIATE RISK OF EARLY DEATH. PART 1. MORTALITY ANDCOMPLICATIONSНикитинаО. В.NikitinaO. V.

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Cand. Med. Sci., Senior Researcher, Department of Resucitation and Intensive Care for Surgical Patient

o.v.nikitina@mail.ruМихайловИ. П.MikhailovI. P.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

КосолаповД. А.KosolapovD. A.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

АвфуковВ. И.AvfukovV. I.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

ОстрогинаЕ. А.OstroginaE. A.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

КузнецовС. Н.KuznetsovS. N.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

ЧеркашинаТ. Н.CherkashinaT. N.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

МирдаН. И.MirdaN. I.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных

Department of resuscitation and intensive care for surgical patients

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», МоскваРоссияN.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, MoscowRussian Federation201822042018712029Copyright © Никитина О.В., Михайлов И.П., Косолапов Д.А., Авфуков В.И., Острогина Е.А., Кузнецов С.Н., Черкашина Т.Н., Мирда Н.И., 20182018Никитина О.В., Михайлов И.П., Косолапов Д.А., Авфуков В.И., Острогина Е.А., Кузнецов С.Н., Черкашина Т.Н., Мирда Н.И.Nikitina O.V., Mikhailov I.P., Kosolapov D.A., Avfukov V.I., Ostrogina E.A., Kuznetsov S.N., Cherkashina T.N., Mirda N.I.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/433

АКТУАЛЬНОСТЬ Преимущества тромболитической терапии перед антикоагулянтной в лечении острой легочной эмболии неопределенны.

Цель исследования Провести сравнительный анализ первичных исходов — летальности и частоты развития осложнений у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска при проведении тромболитической (ТЛТ) или антикоагулянтной терапии (АКТ). Оценить эффективность и безопасность ТЛТ и АКТ.

Дизайн исследования Проспективное нерандомизированное исследование. Вмешательством являлось введение тромболитика, группой контроля — пациенты, которым вводился антикоагулянт.

Характеристика выборки 503 пациентов высокого и промежуточного риска ранней смерти в возрасте от 16 до 93 лет (средний возраст 61±16, Ме 63 (51; 74) лет), поступивших в реанимационное отделение в 2011–2016 гг; 290 женщин, 213мужчин; тромболитик вводился 222 больным, гепарин — 281.

Результаты Летальность при лечении тромболитиком 10,8% (24/222) против 17,8% (50/281) при лечении антикоагулянтом; отношение шансов 0,56, 95% доверительный интервал 0,32; 0,97; р=0,031; мощность (P) 0,60. Летальность в подгруппе с нестабильной гемодинамикой при введении тромболитика 30,2% (19/63) против 47,1% (32/68) при введении антикоагулянта; отношение шансов (ОШ) 0,49 (0,22; 1,06); р=0,051; Р=0,51. Летальность в подгруппе промежуточного риска 3,1% (5/159) против 8,5% (18/213); ОШ 0,35 (0,11; 1,04); р=0,048; Р=0,58. Использование тромболитика было ассоциировано со снижением летальности: в возрастной подгруппе< 75 лет (летальность 5,5% (10/181) против 16,2% (33/204); ОШ 0,30 (0,14; 0,67); р=0,001; Р=0,92); в подгруппе с острыми нарушениями сердечного ритма (летальность 4,5% (1/22) против 44,0% (11/25); ОШ 0,061 (0,003; 0,557), р=0,002; Р=0,91); в подгруппе с отсутствием госпитального рецидива эмболии (летальность 1,6% (3/188) против 12,9% (32/248); ОШ 0,14 (0,03; 0,46); р<0,001; Р=1,0). При тромболизисе реже развивалась инфарктная пневмония: в 19,8% (44/222) против 28,8% (81/281); ОШ 0,61(0,39; 0,95); р=0,022; Р=0,64. Не было выявлено различий в частоте геморрагических осложнений при лечении тромболитиком по сравнению с антикоагулянтом: 7,7% (17/222) против 10,3% (29/281); ОШ 0,72 (0,37; 1,40); р=0,35; Р=0,17. Тяжелые кровотечения (включая интракраниальные): 2,7% (6/22) против 3,2% (9/281); ОШ 0,84 (0,26; 2,62); р=0,80; Р=0,06. Незначительные кровотечения: 5,0% (11/222) против 7,1% (20/281); ОШ 0,72 (0,31; 1,63); р=0,36; Р=0,16. Интракраниальные кро- вотечения: 0,90% (2/222) против 0,71% (2/281); ОШ 1,27 (0,13; 12,67); р=0,81; Р=0,13). Не раз- личалась и частота повторных эмболий: 15,3% (34/222) и 11,7% (33/281); ОШ 1,36 (0,79; 2,35); р=0,29; Р=0,22. Заключение Тромболитическая терапия по сравнению с антикоагулянтной была эффективней для выживания; при этом статистически значимых различий в частоте развития осложнений не было выявлено. Ключевые слова: легочная эмболия, тромболитическая терапия, антикоагулянтная терапия, промежуточный риск неблагоприятного исхода, летальность, интракраниальные кровотечения, нарушения сердечного ритма>< 0,001; Р=1,0). При тромболизисе реже развивалась инфарктная пневмония: в 19,8% (44/222) против 28,8% (81/281); ОШ 0,61(0,39; 0,95); р=0,022; Р=0,64. Не было выявлено различий в частоте геморрагических осложнений при лечении тромболитиком по сравнению с антикоагулянтом: 7,7% (17/222) против 10,3% (29/281); ОШ 0,72 (0,37; 1,40); р=0,35; Р=0,17. Тяжелые кровотечения (включая интракраниальные): 2,7% (6/22) против 3,2% (9/281); ОШ 0,84 (0,26; 2,62); р=0,80; Р=0,06. Незначительные кровотечения: 5,0% (11/222) против 7,1% (20/281); ОШ 0,72 (0,31; 1,63); р=0,36; Р=0,16. Интракраниальные кровотечения: 0,90% (2/222) против 0,71% (2/281); ОШ 1,27 (0,13; 12,67); р=0,81; Р=0,13). Не различалась и частота повторных эмболий: 15,3% (34/222) и 11,7% (33/281); ОШ 1,36 (0,79; 2,35); р=0,29; Р=0,22.

Заключение Тромболитическая терапия по сравнению с антикоагулянтной была эффективней для выживания; при этом статистически значимых различий в частоте развития осложнений не было выявлено.

Background The advantages of thrombolytic therapy over anticoagulant therapy in the treatment of acute pulmonary embolism are uncertain. Aim of study To compare primary outcomes and incidence of complications in patients with PE of high and intermediate risk in the course of TLT or ACT and to assess efficacy and safety of TLT and ACT. Study Design Prospective non-randomized study. Intervention was administration of a thrombolytic, the control group consisted of patients who had an anticoagulant introduced. Characteristics of a sample 503 patients with a high and intermediate risk of early death at the age of 16 to 93 years (mean age 61±16, Ме 63 (51; 74) admitted to the resuscitation department in 2011–2016. Thrombolytics were administered to 222 patients, heparin — 281. Results The mortality rate was 10.8% (24/222) when treated with thrombolytic vs. 17.8% (50/281) with anticoagulant treatment; odds ratio was 0.56, 95% confidence interval 0.32; 0.97; p=0.031; P=0.60. The mortality rate in the subgroup with unstable hemodynamics was 30.2% (19/63) with thrombolytics vs. 47.1% (32/68) with anticoagulant treatment; OR 0.49 (0.22; 1.06); p=0.051; P=0.51. The mortality rate in the subgroup of intermediate risk was 3.2% (5/158) vs. 8.4% (18/214); OR 0.36 (0.11; 1.05); p=0.049; P=0.54. The use of thrombolytic was associated with a decrease in mortality: in the age group< 75 (mortality rate 5.5% (10/181) vs. 16.2% (33/204), OR 0.30 (0.14; 0.67); p=0.001, P=0.92); in the subgroup with acute cardiac arrhythmias (mortality rate 4.5% (1/122) vs. 44.0% (11/25); OR 0.061 (0.003; 0.557); p=0.002; P=0.91); in the subgroup with no hospital recurrence of embolism (mortality rate 1.6% (3/188) vs. 12.9% (32/248); OR 0.14 (0.03; 0.46), p< 0.001; P=1.0). With thrombolysis, infarction pneumonia developed less often: in 19.8% (44/222) vs. 28.8% (81/281); OR 0.61 (0.39; 0.95); p=0.022; P=0.64. There were no differences in the incidence of hemorrhagic complications in the treatment of thrombolytics in comparison with anticoagulant therapy: 7.7% (17/222) vs. 10.3% (29/281); OR 0.72 (0.37; 1.40); p=0.35; P=0.17. Severe hemorrhages (including intracranial): 2.7% (6/22) vs. 3.2% (9/281); OR 0.84 (0.26; 2.62); p=0.80; P=0.06. Minor hemorrhages: 5.0% (11/ 222) vs. 7.1% (20/281); OR 0.72 (0.31; 1.63); p=0.36; P=0.16. Intracranial hemorrhages: 0.90% (2/222) vs. 0.71% (2/281); OR 1.27 (0.13; 12.67); p=0.81; P=0.13). There was no difference in the re-occurrence of embolisms: 15.3% (34/222) and 11.7% (33/281); OR 1.36 (0.79; 2.35); p=0.29; P=0.22. Conclusion Thrombolytic therapy appeared to be more effective for survival compared to anticoagulant therapy with no differences in the incidence of complications.

легочная эмболиятромболитическая терапияантикоагулянтная терапияпромежуточный риск неблагоприятного исходалетальностьинтракраниальные кровотечениянарушения сердечного ритмаpulmonary embolismthrombolytic therapyanticoagulant therapyintermediate risk of adverse outcomemortality rateintracranial hemorrhagescardiac arrhythmiasReferencesСавельев В.С., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 44(2–1): 3–37.Savel’ev V.S., Chazov E.I., Gusev E.I., Kirienko A.I. Russian clinical recommendations for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Flebologiya. 2010; 4(2-1): 3–37. (In Russian)Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35(43): 3033–3069, 3069a–3069k. PMID: 25173341. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014; 35(43): 3033-69, 3069a-3069k. PMID: 25173341. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 454S–545S. PMID: 18574272. DOI: 10.1378/chest.08-0658.Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):454S–545S. PMID: 18574272. DOI: 10.1378/chest.08-0658.Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L., et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(16): 1788–1830. PMID: 21422387. DOI: 10.1161/ CIR.0b013e318214914f.Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L., et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123(16): 1788–1830. PMID: 21422387. DOI: 10.1161/ CIR.0b013e318214914f.British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58(6): 470–484. PMID: 12775856.British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003; 58(6): 470–484. PMID: 12775856.Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008; 29(18): 2276–2315. PMID: 18757870. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn310.Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008; 29(18): 2276–2315. PMID: 18757870. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn310.Dong B., Pineo G., Mulrooney T. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3). DOI: 10.1002/14651858.CD004437.Dong B., Pineo G., Mulrooney T. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3). DOI: 10.1002/14651858. CD004437.Dong B.R., Yue J., Liu G.J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Apr 19; (2): CD004437. PMID: 16625603. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub2.Dong B.R., Yue J., Liu G.J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD004437. PMID: 16625603. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub2.Dong B.R., Hao Q., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. . Cochrane Database Syst. Rev. 2009 Jul 8; (3): CD004437. PMID: 19588357. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub3.Dong B.R., Hao Q., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3): CD004437. PMID: 19588357. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub3.Hao Q., Dong B.R., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Sep 30; (9): CD004437. PMID: 26419832. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub4.Hao Q., Dong B.R., Yue J., et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 30; (9): CD004437. PMID: 26419832. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub4.Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2014; 370(15): 1402–1411. PMID: 24716681. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097.Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014; 370(15): 1402–1411. PMID: 24716681. DOI: 10.1056/NEJMoa1302097.Chatterjee S., Chakraborty A., Weinberg I., et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014; 311(23): 2414–2421. PMID: 24938564. DOI: 10.1001/jama.2014.5990.Chatterjee S., Chakraborty A., Weinberg I., et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014; 311(23): 2414-2421. PMID: 24938564. DOI: 10.1001/jama.2014.5990.Stein P.D., Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med. 2012; 125(5): 465–470. PMID: 22325236. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015.Stein P.D., Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med. 2012; 125(5): 465–470. PMID: 22325236. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.10.015.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.