nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”10.23934/2223-9022-2017-6-3-257-262nmp-391Research ArticleПРАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИPRACTICE OF EMERGENCY MEDICAL CAREБЕЗОПАСНОСТЬ СМЕШАННОГО ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙSAFETY OF MIXED ARTIFICIAL NUTRITION IN PATIENTS WITH SEVERE MULTISYSTEM CRANIOCEREBRAL TRAUMШакотькоА. П.ShakotkoA. P.

заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Head of the intensive care unit, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department

apsh1403@mail.ruМарутянЗ. Г.MarutyanZ. G.КинишемоваА. Ю.KinishemovaA. Y.КлычниковаЕ. В.KlychnikovaE. V.ТазинаЕ. В.TazinaE. V.РыкА. А.RykA. A.ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»РоссияN.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russian FederationRussian Federation20171110201763257262Copyright © Шакотько А.П., Марутян З.Г., Кинишемова А.Ю., Клычникова Е.В., Тазина Е.В., Рык А.А., 20172017Шакотько А.П., Марутян З.Г., Кинишемова А.Ю., Клычникова Е.В., Тазина Е.В., Рык А.А.Shakotko A.P., Marutyan Z.G., Kinishemova A.Y., Klychnikova E.V., Tazina E.V., Ryk A.A.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/391РЕЗЮМЕ

РЕЗЮМЕ. Одним из важных компонентов интенсивной терапии пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) является раннее начало искусственного питания (ИП). Приоритетным является энтеральное питание (ЭП). Парентеральное питание (ПП) показано при невозможности или недостаточности ЭП для покрытия расчетных потребностей в различных субстратах. Однако необходимо учитывать, что помимо положительных эффектов, проведение ПП может сопровождаться рядом осложнений: гипергликемией, гипертриглицеридемией, нарушением легочной функции, усилением тромбообразования.

ЦЕЛЬ

ЦЕЛЬ. Оценить безопасность ПП, применяемого в составе смешанного ИП, у пострадавших с СЧМТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследованы 20 пострадавших с СЧМТ с угнетением уровня бодрствования до 6–13 баллов по шкале комы Глазго и тяжестью состояния по шкале тяжести сочетанной травмы ISS 30–55 баллов при поступлении в стационар. Возраст пострадавших составил 40,2±13,1 года, отношение мужчины/женщины — 17/3. У всех пострадавших был установлен диагноз ушиба головного мозга. У 9 больных выявлены острые субдуральные гематомы, в связи с чем им были выполнены декомпрессивная краниотомия и удаление гематом. Расчет энергопотребности проводили при помощи уравнения Харриса–Бенедикта с поправочными коэффициентами и методом непрямой калориметрии (НК). НК осуществляли круглосуточно с определением дыхательного коэффициента. Для оценки выраженности гиперкатаболизма исследовали азотистый баланс. Всем пострадавшим со 2-х сут после получения травмы начинали ЭП. В связи с невозможностью полной компенсации белково-энергетических потребностей при помощи ЭП на 8,8±1,3 сут было добавлено ПП. Для ПП использовали инфузию трехкомпонентной смеси Нутрифлекс Липид 70/180 (В.Braun, Германия), объемом 625 мл (1 раз в сут). Ежедневно определяли концентрацию триглицеридов (ТГ) и глюкозы в плазме венозной крови, а также отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (PaO2 /FiO2).

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех пациентов до начала проведения смешанного ИП отмечали наличие гиперкатаболизма, выраженность которого на фоне проведения смешанного ИП снижалась: у 11 пострадавших с 3-х сут от его начала, у 3 пострадавших — с 5-х сут, а у 6 — к 7-м сут после его начала. Введение ПП «три в одном» сопровождалось незначительным увеличением концентрации ТГ через 2 ч после начала инфузии и не оказывало влияния на динамику состояния легочного газообмена. Введение ПП сопровождалось развитием гипергликемии. Повышение уровня глюкозы в сыворотке венозной крови отмечали через 2 ч и через 12 ч после начала ПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведение смешанного ИП пострадавшим с тяжелой СЧМТ не приводит к развитию гипертриглицеридемии и нарушению легочного газообмена и позволяет достичь целей нутритивной терапии.

ABSTRACT

ABSTRACT. Early initiation of artificial nutrition is one of the important components of intensive care for those affected with SMCT. The priority is given to enteral nutrition (EN). Parenteral nutrition (PN) is indicated in order to cover estimated needs in various substrates when EN cannot be performed or is inadequate. However, it must be taken into account that in addition to positive effects, PN may be followed by a number of complications: hyperglycemia, hypertriglyceridemia, impaired pulmonary function, increased thrombogenesis..

PURPOSE OF THE STUDY

PURPOSE OF THE STUDY. To assess the safety of PN, used as a component of mixed artificial nutrition in victims with SMCT.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAL AND METHODS. Twenty patients with SMCT, conscious state up to GCS 6-13 and severity of the condition ISS 30-55 upon admission were examined. The age of victims was 40.2±13.1 years, the ratio of men/women was 17/3. All the victims had the diagnosis of brain contusion. In 9 patients, acute subdural hematomas were revealed. They underwent decompressive craniotomy and hematoma removal. The energy consumption was calculated using the Harris-Benedict equation with correction coefficients and indirect calorimetry (IC) method. IC was performed 24 hours a day also calculating respiratory coefficient. Nitrogen balance was studied to assess the severity of hypercatabolism. Enteral nutrition was initiated in all victims starting from day 2 after the injury. In connection with the impossibility of complete compensation of protein-energy requirements by EN, on day 8.8±1.3, PN was added. A three-component mixture of Nutriflex Lipid 70/180 (B. Braun, Germany), 625 ml was used. The concentration of triglycerides (TG) and glucose in venous blood plasma was assessed daily, as well as the ratio of oxygen tension in the arterial blood to the oxygen fraction in the inhaled mixture (PaO2 /FiO2 ).

RESULTS

RESULTS. All patients had hypercatabolism prior to initiation of mixed artificial nutrition, and its severity lowered when mixed artificial nutrition was initiated (on day 3 of artificial nutrition in 11 patients, on day 5 in 3 patients and by day 7 in 6 patients). The introduction of PN “three in one” mixture was accompanied by a slight increase in the concentration of TG 2 hours after the start of the infusion and did not affect the dynamics of pulmonary gas exchange. The introduction of PN was accompanied by the development of hyperglycemia. The increase of glucose in venous blood serum was noted 2 and 12 hours after the onset of PN.

CONCLUSION

CONCLUSION. Mixed artificial nutrition in patients with severe multisystem craniocerebral trauma does not lead to the development of hypertriglyceridemia and violation of pulmonary gas exchange and allows to achieve nutritional therapy goals.

сочетанная черепно-мозговая травмаискусственное питаниекатаболизмгипертриглицеридемиялегочный газообменгипергликемиянепрямая калориметрияmultisystem craniocerebral traumaartificial nutritioncatabolismhypertriglyceridemiapulmonary gas exchangehyperglycemiaindirect calorimetryReferencesЕвдокимов Е.А., Шестопалов А.Е., Карпун Н.А., Пасько В.Г. Инфузионно-трансфузионная терапия и нутритивная поддержка при тяжелой механической травме. В кн.: Хубутия М.Ш., Попова Т.С., А.И. Салтанов (ред.) Парентеральное и энтеральное питание: нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Гл. 17: 333–351.Evdokimov E.A., Shestopalov A.E., Karpun N.A., Pas’ko V.G. Infusiontransfusion therapy and nutritional support in severe mechanical trauma. In: Khubutiya M.Sh., Popova T.S., A.I. Saltanov, eds. Parenteral and enteral nutrition. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2014. Ch.17: 333–351. (In Russian).Эпидемиология, патофизиология черепно-мозговой травмы: лекция 1. В кн.: Крылов В.В. (ред.). Лекции по черепно-мозговой травме. М.: Медицина, 2010: 7–30.Epidemiology, pathophysiology of traumatic brain injury: lecture 1. In: Krylov V.V., ed. Lectures on traumatic brain injury. Moscow: Meditsina Publ., 2010: 7–30. (In Russin).Шестопалов А.Е., Лейдерман И.Н., Свиридов С.В. Метаболический ответ организма на стресс. В кн.: Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. (ред.) Парентеральное и энтеральное питание: нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Гл. 8: 142–160.Shestopalov A.E., Leyderman I.N., Sviridov S.V. Metabolic response of the organism to stress. In: Khubutiya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I., eds. Parenteral and enteral nutrition. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2014. Ch.8: 142–160. (In Russian).Лейдерман И.Н. Ранняя диагностика и методы коррекции синдрома гиперметаболизма у больных с полиорганной недостаточностью: автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1997. 29 с.Leyderman I.N. Early diagnosis and methods of correction of the syndrome of hypermetabolism in patients with multiple organ failure: Cand. med. sci. diss. synopsis. Ekaterinburg, 1997. 29 p. (In Russian).Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореаниматологии: учеб. пособие. М.: Медицина, 2009. 192 с.Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A. Lectures on neuroreanimatology. Moscow: Meditsina Publ., 2009. 192 p.Лейдерман И.Н., Шестопалов А.Е., Свиридов С.В. и др. Парентеральное питание. В кн.: Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. (ред.) Парентеральное и энтеральное питание: нац.руководство. М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2014. Гл. 13: 248–279.Leyderman I.N., Shestopalov A.E., Sviridov S.V., et al. Parenteral nutrition. In: Khubutiya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I., eds. Parenteral and enteral nutrition. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2014. Ch.13: 248–279. (In Russian).Белкин А.А., Лейдерман И.Н., Петриков С.С., Титова Ю.В. Нутри- тивная поддержка в неврологии и нейрохирургии. В кн.: Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. (ред.) Парентеральное и энте- ральное питание: нац.руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Гл. 21: 401–418.Belkin A.A., Leyderman I.N., Petrikov S.S., Titova Yu.V. Nutritional support in neurology and neurosurgery.In: Khubutiya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I., eds. Parenteral and enteral nutrition. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2014. Ch. 21: 401–418. (In Russian).Bozzetti F., Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin. Nutr. 2009; 28(4): 359–364. PMID: 19523723. doi: 10.1016/j.clnu.2009.05.010.Bozzetti F., Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin. Nutr. 2009; 28(4): 359–364. PMID: 19523723. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.05.010.Свиридов С.В., Малышев В.Д. Нарушение метаболизма, водно- электролитного баланса и кислотно-основного состояния. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: нац. руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. I, Гл. 2.4: 109–141.Sviridov S.V., Malyshev V.D. Disturbance of metabolism, waterelectrolyte balance and acid-base state. In: Gel’fand B.R., Saltanov A.I., eds. Intensive therapy. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. Vol. I, Ch.2.4: 109–141. (In Russian).Городецкий В.М., Галстян Г.М., Шулушко Е.М. Нарушение системы гемеостаза. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: нац. руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. I, Гл. 2.5: 142–158.Gorodetskiy V.M., Galstyan G.M., Shulutko E.M. Disturbance of the hemostasis system. In: Gel’fand B.R., Saltanov A.I., eds. Intensive therapy. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. Vol. I, Ch.2.5: 142–158. (In Russian).Городецкий В.М., Галстян Г.М., Шулутко Е.М. Инфузионно-трансфузионная терапия. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: нац. руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. I, Гл. 2.6: 159–200.Gorodetskiy V.M., Galstyan G.M., Shulutko E.M. Infusion-transfusion therapy. In: Gel’fand B.R., Saltanov A.I., eds. Intensive therapy. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. Vol. I, Ch.2.6: 159–200. (In Russian).Левит А.Л., Лейдерман И.Н., Крашенинников С.В. Шок, классификация, диагностика и лечение. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: нац. руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. Т. I, Гл. 2.94: 237–249.Levit A.L., Leyderman I.N., Krasheninnikov S.V. Shock, classification, diagnosis and treatment. In: Gel’fand B.R., Saltanov A.I., eds. Intensive therapy. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. Vol. I, Ch.2.94: 237–249. (In Russian).Крылов В.В., Щеголев А.В., Петриков С.С., Парфенов А.Л. Тяжелая черепно-мозговая травма. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: нац. руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. I, Гл. 3.7: 360–371.Krylov V.V., Shchegolev A.V., Petrikov S.S., Parfenov A.L. Severe craniocerebral injury. In: Gel’fand B.R., Saltanov A.I., eds. Intensive therapy. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. Vol. I, Ch.3.7: 360–371. (In Russian).Афонин А.Н. Политравма. В кн.: Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: нац. руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II, Гл. 12.4.: 183–197.Afonin A.N. Polytrauma. In: Gel’fand B.R., Saltanov A.I., eds. Intensive therapy. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. Vol. II, Ch.12.4: 183–197. (In Russian).Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin. Nutr. 2009; 28(4): 387–400. PMID: 19505748. doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024.Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G., et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009; 28(4): 387–400. PMID: 19505748. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.04.024.Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr. 2006; 25(2): 210–223. ID: 16697087.Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr. 2006; 25(2): 210–223. PMID: 16697087.Fiaccadori E., Tortorella G., Gonzi G. et al. Hemodynamic and respiratory effects of medium-chain and long-chain triglyceride fat emulsions: a prospective, randomized study. Riv. Ital. Nutrz. Parent. Ent. 1997; 15: 6–14.Fiaccadori E., Tortorella G., Gonzi G., et al. Hemodynamic and respiratory effects of medium-chain and long-chain triglyceride fatty emulsions: a prospective, randomized study. Riv Ital Nutrz Parent Ent. 1997; 15: 6–14.Ярошецкий А.И., Мамонтова О.А., Лапшина И.Ю. и др. Безопасность парентерального питания. Вестник интенсивной терапии. 2012; (3): 42–52.Yaroshetskiy A.I., Mamontova O.A., Lapshina I.Yu., et al. Parenteral nutrition safety. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; (3): 42–52. (In Russian).Faucher M., Bregeon F., Gainnier M. et al. Cardiopulmonary Effects of lipid Emulsions with ARDS. CHEST. 2003; 124(1): 285–291.Faucher M., Bregeon F., Gainnier M., et al. Cardiopulmonary Effects of lipid Emulsions with ARDS. Chest. 2003; 124(1): 285–291.Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Сытов А.В. и др. Жировые эмульсии третьего поколения в составе парентерального питания оперирован- ных онкологических больных. Общая реаниматология. 2010; 4(3): 82–86.Lomidze S.V., Nekhaev I.V., Sytov A.V., et al. Third-generation fatty emulsions as part of parenteral feeding in operated cancer patients. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 4(3): 82–86. (In Russian).Звягин А.А., Родионова С.С, Жуков А.О., Демидова В.С. Жировые эмульсии третьего поколения при проведении парентерального питания больным тяжелым сепсисом. Вестник интенсивной терапии. 2010; (2): 41–45.Zvyagin A.A., Rodionova S.S, Zhukov A.O., Demidova V.S. Thirdgeneration fatty emulsions during the parenteral nutrition patients severe sepsis. Vestnik intensivnoy terapii. 2010; (2): 41–45. (In Russian).Лейдерман И.Н., Гирш А.О., Евсеев М.А. Роль жировых эмульсий в парентеральном питании больных отделения реанимации и интенсивной терапии. В кн.: Лейдерман И.Н., Гирш А.О., Евсеев М.А.; (ред.) Задак З. Жировые Эмульсии для парентерального питания в хирургии и интенсивной терапии. СПб: ПремиумПресс, 2013. Гл. 2.: 44–74.Leyderman I.N., Girsh A.O., Evseev M.A. The role of fatty emulsions in parenteral nutrition of patients in intensive care units. In.: Leyderman I.N., Girsh A.O., Evseev M.A.; Zadak Z., ed.. Fatty emulsions for parenteral nutrition in surgery and intensive care. Saint Petersburg: PremiumPress Publ., 2013. Ch.2.: 44–74. (In Russian)Петриков С.С., Солодов А.А., Клычникова Е.В. и др. Эффективность и безопасность парентерального питания у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2016; (1): 15–20.Petrikov S.S., Solodov A.A., Klychnikova E.V., et al. Effectiveness and safety of parenteral nutrition in critically ill patients with intracranial hemorrhage. Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2016; (1):15– 20. (In Russian).Ярошецкий А.И., Резепов Н.А., Васильева С.О. и др. Выбор автоматизированного или ручного управления гликемией при проведении полного парентерального питания в хирургии: сравнительный анализ. Анналы хирургии. 2015; (2): 31–40.Yaroshetskiy A.I., Rezepov N.A., Vasil’eva S.O., et al. The selection of automatic or manual glucose control method during total parenteral nutrition in surgery: a comparative study. Annaly khirurgii. 2015; (2): 31–40. (In Russian).Fiaccadori E., Maggiore U., Rotelli C., et al. Effects of different energy intakes on nitrogen balance in patients with acute renal failure: a pilot study. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20(9): 1976–1980. PMID: 15998652. DOI: 10.1093/ndt/gfh956.Fiaccadori E, Maggiore U, Rotelli C., et al. Effects of different energy intakes on nitrogen balance in patients with acute renal failure: a pilot study. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20(9): 1976–1980. PMID: 15998652. DOI:10.1093/ndt/gfh956.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.