nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”10.23934/2223-9022-2023-12-4-614-624nmp-1725Research ArticleПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕPRELIMINARY REPORTВлияние фенотипов COVID-19-ассоциированной дизавтономии на эффективность вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенацииImpact of COVID-19-associated Dysautonomia Phenotypes on the Effectiveness of Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenationhttps://orcid.org/0000-0002-3703-4955СавковГ. Е.SavkovG. E.

Герман Евгеньевич Савков, врач анестезиолог-реаниматолог

отделение реанимации и интенсивной терапии

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

German E. Savkov, Anesthesiologist-Resuscitator

Department of Resuscitation and Intensive Care

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

german.doctor@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3292-8789ПетриковС. С.PetrikovS. S.

Сергей Сергеевич Петриков, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, директор ГБУЗ

отделение реанимации и интенсивной терапии

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

Sergey S. Petrikov, Doctor of Medical Sciences, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director

Department of Resuscitation and Intensive Care

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

petrikovss@sklif.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0001-6973-4430РыбалкоН. В.RybalkoN. V.

Наталья Владимировна Рыбалко, доктор медицинских наук, заведующая отделением

отделение реанимации и интенсивной терапии

отделение функциональной диагностики

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

Natalya V. Rybalko, Doctor of Medical Sciences, Head

Department of Resuscitation and Intensive Care

Department of Functional Diagnostics

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

rybalkonv@sklif.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0002-6299-4077ХамидоваЛ. Т.KhamidovaL. T.

Лайлаъ Тимарбековна Хамидова, доктор медицинских наук, заведующая отделением

отделение реанимации и интенсивной терапии

научное отделение лучевой диагностики

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

Laila T. Khamidova, Doctor of Medical Sciences, Head

Department of Resuscitation and Intensive Care

Scientific Department of Diagnostic Radiology,

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

khamidovalt@skilf.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1711-7611МаркатюкО. Ю.MarkatyukO. Yu.

Ольга Юрьевна Маркатюк, кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики

отделение реанимации и интенсивной терапии

отделение функциональной диагностики

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

Olga Yu. Markatyuk, Candidate of Medical Sciences, Functional Diagnostics Physician

Department of Resuscitation and Intensive Care

Department of Functional Diagnostics

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

olgamarkatuk@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0001-6498-7658ЛебедевД. А.LebedevD. A.

Дмитрий Александрович Лебедев, врач анестезиолог-реаниматолог

отделение реанимации и интенсивной терапии

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

Dmitry A. Lebedev, Anesthesiologist-Resuscitator

Department of Resuscitation and Intensive Care

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

lebedevda@sklif.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2667-6477КиселевК. В.KiselevK. V.

Кирилл Владимирович Киселев, старший бизнес-аналитик

123112

1-й Красногвардейский пр., д. 21, стр. 1

Москва

Kirill V. Kiselev, Senior Business Analyst

123112

21, bldg. 1, 1st Krasnogvardeisky Ave.

Moscow

kiselevkirill@inbox.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3860-5120ВрабийЮ. Н.VrabiyYu. N.

Юлия Николаевна Врабий, врач анестезиолог-реаниматолог

отделение реанимации и интенсивной терапии

129090

Большая Сухаревская пл., д. 3

Москва

Yulia N. Vrabiy, Anesthesiologist-Resuscitator

Department of Resuscitation and Intensive Care

129090

3, Bolshaya Sukharevskaya Sq.

Moscow

yulyabondar94@inbox.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5646-0055АльтшулерН. Э.AltshulerN. E.

Натаван Эльшад Альтшулер, кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования

кафедра анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии

123098

ул. Маршала Новикова, д. 23

Москва

Natavan E. Altshuler, Candidate of Medical Sciences, Endocrinologist, Anesthesiologist-Reanimatologist, Assistant

123098

23, Marshala Novikova Str.,

Moscow

natavan.altschuler@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-6240-820XПопугаевК. А.PopugaevK. A.

Константин Александрович Попугаев,доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора

119991

Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1

Москва

Konstantin A. Popugaev, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Russian Academy of Sciences, Deputy Director for Scientific Work

119991

2, bldg. 1, Lomonosovsky Prospekt

Moscow

popugaevka@sklif.mos.ruГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ»РоссияN.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency MedicineRussian FederationГКУ «Информационно-аналитический центр в сфере здравоохранения» ДЗМРоссияMoscow Information and Analytical Center in the Field of HealthcareRussian FederationФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна»РоссияRussian State Research Center − Burnasyan Federal Medical Biophysical CenterRussian FederationФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» МЗ РФРоссияNational Medical Research Center for Children’s HealthRussian Federation202321012024124614624Copyright © Савков Г.Е., Петриков С.С., Рыбалко Н.В., Хамидова Л.Т., Маркатюк О.Ю., Лебедев Д.А., Киселев К.В., Врабий Ю.Н., Альтшулер Н.Э., Попугаев К.А., 20242024Савков Г.Е., Петриков С.С., Рыбалко Н.В., Хамидова Л.Т., Маркатюк О.Ю., Лебедев Д.А., Киселев К.В., Врабий Ю.Н., Альтшулер Н.Э., Попугаев К.А.Savkov G.E., Petrikov S.S., Rybalko N.V., Khamidova L.T., Markatyuk O.Y., Lebedev D.A., Kiselev K.V., Vrabiy Y.N., Altshuler N.E., Popugaev K.A.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/1725   АКТУАЛЬНОСТЬ

   АКТУАЛЬНОСТЬ. Известно, что для пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) характерно развитие COVID-19-ассоциированной дизавтономии (COVID-19-ДА). На данный момент нет исследований, посвященных изучению влияния этого феномена на течение и исходы заболевания у самой тяжелой когорты пациентов с COVID-19, а именно у пациентов с потребностью в проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ ЭКМО).

   ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

   ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение влияния различных фенотипов COVID-19-ДА на параметры производительности и эффективность ВВ ЭКМО, показатели газообмена и гемодинамики у пациентов с COVID-19.

   МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

   МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование вошли 20 пациентов — 12 женщин (60 %) и 8 мужчин (40 %) с COVID-19, которым проводили ВВ ЭКМО и суточное холтеровское мониторирование с оценкой спектральных параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР): низкочастотного компонента записи (LF), высокочастотного компонента записи (HF), отношения низкочастотного компонента записи к высокочастотному (LF/HF) на 1-е, 3-и и 5-е сутки проведения ВВ ЭКМО. На основании выявленных фенотипов COVID-19-ДА пациенты были разделены на три группы. Был проведен статистический анализ групп по параметрам газообмена, гемодинамики и производительности ВВ ЭКМО.

   РЕЗУЛЬТАТЫ

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровень парциального давления углекислого газа в артериальной крови (paCO2) при фенотипе с пониженным тонусом симпатического и высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы — ВНС (пСвП) был статистически значимо выше, чем при фенотипе с нормальным тонусом симпатического и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС (нСвП) при равных параметрах производительности ВВ ЭКМО. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при фенотипе нСвП была статистически значимо ниже, чем при фенотипе пСвП. Также при фенотипе пСвП было выявлено статистически значимое нарастание дыхательной дисфункции в динамике. Отлучение от ВВ ЭКМО при фенотипе нСвП было успешно в 50 % случаев, тогда как при фенотипе пСвП отлучение от ВВ ЭКМО наблюдалось у 7,2 % пациентов. Статистически значимых отличий впоказателе летальности получено не было. Наиболее частой причиной смерти пациентов обеих групп был септический шок.

   ВЫВОДЫ

   ВЫВОДЫ. Фенотип COVID-19-ДА, проявляющийся пониженным тонусом симпатического отдела и повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, приводит к низкой эффективности проводимой вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации, результатом чего у таких пациентов является ее статистически значимо более редкое прекращение.

   RELEVANCE

   RELEVANCE. It is known that patients with severe cases of the novel coronavirus infection (COVID-19) are characterized by the development of COVID-19-associated dysautonomia (COVID-19-DA). At the moment, there are no studies examining the impact of this phenomenon on the course and outcomes of the disease in the most severe cohort of patients with COVID-19, namely those requiring venovenous extracorporeal membrane oxygenation (VV ECMO).

  AIM OF STUDY

  AIM OF STUDY. The purpose of the presented work is to study the effect of different COVID-19-DA phenotypes on the performance parameters and effectiveness of VV ECMO, gas exchange and hemodynamics in patients with COVID-19.

   MATERIAL AND METHODS

   MATERIAL AND METHODS. The study included 20 patients, 12 (60%) women, 8 (40%) men, with COVID-19 who underwent VV ECMO. Patients underwent 24-hour Holter monitoring with assessment of the spectral parameters of heart rate variability (HRV): the low-frequency component (LF), the high-frequency component (HF), the ratio of the low-frequency component to the high frequency component (LF / HF) on days 1, 3, 5 of the VV ECMO. Patients were divided into three groups based on the identified COVID-19-DA phenotypes. The groups were compared in terms of gas exchange, hemodynamics, and VV ECMO performance parameters.

   RESULTS

   RESULTS. The level of partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (paCO2) in the phenotype with low sympathetic tone and high tone of the parasympathetic division of the autonomic nervous system (ANS) (lShP) was significantly higher than in the phenotype with normal sympathetic tone and high tone of the parasympathetic division of the ANS (nShP) with equal VV ECMO performance parameters. The heart rate (HR) in the nShP phenotype was significantly lower than in the lShP phenotype. A significant increase in respiratory dysfunction was revealed over time in the lShP phenotype. Weaning from VV ECMO in the nShP phenotype was successful in 50 %, whereas in the lShP phenotype, weaning from VV ECMO was observed in 7,2 % of patients. No significant differences in the mortality rate were obtained. The most common cause of death in both groups was septic shock.

   CONCLUSIONS

   CONCLUSIONS. The COVID-19-DA phenotype, manifested by decreased tone of the sympathetic division and increased tone of the parasympathetic division of the ANS, leads to low efficiency of VV ECMO, resulting in a statistically significantly less frequent ECMO discontinuation in those patients.

COVID-19новая коронавирусная инфекциядизавтономиявегетативная нервная системаэкстракорпоральная мембранная оксигенацияCOVID-19novel coronavirus infectiondysautonomiaautonomic nervous systemextracorporeal membrane oxygenationИсследование не имеет спонсорской поддержкиThe study had no sponsorshipReferencesÑamendys-Silva SA. ECMO for ARDS due to COVID-19. Heart Lung. 2020;49(4):348–349. PMID: 32223988 doi: 10.1016/j.hrtlng.2020.03.012Ñamendys-Silva SA. ECMO for ARDS due to COVID-19. Heart Lung. 2020;49(4):348–349. PMID: 32223988. doi:10.1016/j.hrtlng.2020.03.012Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A, et al. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021;67(6):601–610. PMID: 33965970 doi: 10.1097/MAT.0000000000001432Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A, et al. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021;67(6):601–610. PMID: 33965970. doi: 10.1097/MAT.0000000000001432Lynch JP, Mhyre JG, Dantzker DR. Influence of cardiac output on intrapulmonary shunt. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1979;46(2):315–321. PMID: 422447 doi: 10.1152/jappl.1979.46.2.315Lynch JP, Mhyre JG, Dantzker DR. Influence of cardiac output on intrapulmonary shunt. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1979;46(2):315–321. PMID: 422447. doi: 10.1152/jappl.1979.46.2.315Dantzker DR, Lynch JP, Weg JG. Depression of cardiac output is a mechanism of shunt reduction in the therapy of acute respiratory failure. Chest. 1980;77(5):636–642. PMID: 6988180 doi: 10.1378/chest.77.5.636Dantzker DR, Lynch JP, Weg JG. Depression of cardiac output is a mechanism of shunt reduction in the therapy of acute respiratory failure. Chest. 1980;77(5):636–642. PMID: 6988180. doi: 10.1378/chest.77.5.636Hovaguimian A. Dysautonomia: Diagnosis and Management. Neurol Clin. 2023;41(1):193–213. PMID: 36400555 doi: 10.1016/j.ncl.2022.08.002Hovaguimian A. Dysautonomia: Diagnosis and Management. Neurol Clin. 2023;41(1):193–213. PMID: 36400555. doi: 10.1016/j.ncl.2022.08.002Министерство здравоохранения Российской Федерации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) : временные методические рекомендации. Версия 16 (18.08.2022). Москва; 2022. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/060/193/original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V16.pdf [Дата обращения 24 ноября 2023].Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19) : vremennye metodicheskie rekomendatsii. Versiya 16 (18.08.2022). Moscow; 2022. Available at: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/060/193/original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V16.pdf [Accessed Nov 24, 2023].Shekar K, Badulak J, Peek G, Boeken U, Dalton HJ, Arora L, et al. Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease 2019 Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers. ASAIO J. 2020;66(7):707–721. PMID: 32604322 doi: 10.1097/MAT.0000000000001193Shekar K, Badulak J, Peek G, Boeken U, Dalton HJ, Arora L, et al. Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease 2019 Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers. ASAIO J. 2020;66(7):707–721. PMID: 32604322. doi: 10.1097/MAT.0000000000001193McLean AS. Echocardiography in shock management. Crit Care. 2016;20:275. PMID: 27543137 doi: 10.1186/s13054-016-1401-7McLean AS. Echocardiography in shock management. Crit Care. 2016;20:275. PMID: 27543137. doi: 10.1186/s13054-016-1401-7Rudiger A, Singer M. Decatecholaminisation during sepsis. Crit Care. 2016;20(1):309. PMID: 27716402 doi: 10.1186/s13054-016-1488-xRudiger A, Singer M. Decatecholaminisation during sepsis. Crit Care. 2016;20(1):309. PMID: 27716402. doi: 10.1186/s13054-016-1488-xLevy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018;44(6):925–928. PMID: 29675566 doi: 10.1007/s00134-018-5085-0Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018;44(6):925–928. PMID: 29675566. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370–379. PMID: 29365303 doi: 10.1056/NEJMra1705649Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370–379. PMID: 29365303. doi: 10.1056/NEJMra1705649Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Корнелюк Р.А., Ганюков В.И., Кочергин Н.А. Кардиогенный шок : обновление. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019;8(4):127–137. doi: 10.17802/2306-1278-2019-8-4-127-137Grigoriev EV, Shukevich DL, Kornelyuk RA, Ganyukov VI, Kochergin NA. Cardiogenic shock : an update. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2019;8(4):127–137. (In Russ.) doi: 10.17802/2306-1278-2019-8-4-127-137Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.П., Довгалевский П.Я., Кукушкин Ю.А. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (часть 1). Вестник аритмологии. 2002;(24):65–86.Baevskiy RM, Ivanov GG, Chireykin LV, Gavrilushkin AP, Dovgalevskiy PYa, Kukushkin YuA, et al. Analiz variabel’nosti serdechnogo ritma pri ispol’zovanii razlichnykh elektrokardiograficheskikh sistem (chast’ 1). Journal of Arrhythmology. 2002;(24):65-86. (In Russ.)Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Schneider WJ, Stein PK. RR Variability in Healthy, Middle-Aged Persons Compared with Patients with Chronic Coronary Heart Disease or Recent Acute Myocardial Infarction. Circulation. 1995;91(7):1936–1943. PMID: 7895350 doi: 10.1161/01.CIR.91.7.1936Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Schneider WJ, Stein PK. RR Variability in Healthy, Middle-Aged Persons Compared with Patients with Chronic Coronary Heart Disease or Recent Acute Myocardial Infarction. Circulation. 1995;91(7):1936–1943. PMID: 7895350. doi: 10.1161/01.CIR.91.7.1936Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology. Eur Heart J. 1996;17(3):354–381. PMID: 8737210Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology. Eur Heart J. 1996;17(3):354–381. PMID: 8737210Bertini P, Guarracino F, Falcone M, Nardelli P, Landoni G, Nocci M, et al. ECMO in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(8PtA):2700–2706. PMID: 34906383 doi: 10.1053/j.jvca.2021.11.006Bertini P, Guarracino F, Falcone M, Nardelli P, Landoni G, Nocci M, et al. ECMO in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(8PtA):2700–2706. PMID: 34906383. doi: 10.1053/j.jvca.2021.11.006Hogue CW Jr, Talke P, Stein PK, Richardson C, Domitrovich PP, Sessler DI. Autonomic nervous system responses during sedative infusions of dexmedetomidine. Anesthesiology. 2002;97(3):592–598. PMID: 12218525 doi: 10.1097/00000542-200209000-00012Hogue CW Jr, Talke P, Stein PK, Richardson C, Domitrovich PP, Sessler DI. Autonomic nervous system responses during sedative infusions of dexmedetomidine. Anesthesiology. 2002;97(3):592–598. PMID: 12218525. doi: 10.1097/00000542-200209000-00012Cheng Y, Sun F, D’Souza A, Dhakal B, Pisano M, Chhabra S, et al. Autonomic nervous system control of multiple myeloma. Blood Rev. 2021;46:100741. PMID: 32807576 doi: 10.1016/j.blre.2020.100741Cheng Y, Sun F, D’Souza A, Dhakal B, Pisano M, Chhabra S, et al. Autonomic nervous system control of multiple myeloma. Blood Rev. 2021;46:100741. PMID: 32807576. doi: 10.1016/j.blre.2020.100741Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A, et al. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021;67(6):601–610. PMID: 33965970 doi: 10.1097/MAT.0000000000001432Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A, et al. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021;67(6):601–610. PMID: 33965970. doi: 10.1097/MAT.0000000000001432Chen WL, Chen JH, Huang CC, Kuo CD, Huang CI, Lee LS. Heart rate variability measures as predictors of in-hospital mortality in ED patients with sepsis. Am J Emerg Med. 2008;26(4):395–401. PMID: 18410805 doi: 10.1016/j.ajem.2007.06.016Chen WL, Chen JH, Huang CC, Kuo CD, Huang CI, Lee LS. Heart rate variability measures as predictors of in-hospital mortality in ED patients with sepsis. Am J Emerg Med. 2008;26(4):395–401. PMID: 18410805. doi: 10.1016/j.ajem.2007.06.016Chen WL, Shen YS, Huang CC, Chen JH, Kuo CD. Postresuscitation autonomic nervous modulation after cardiac arrest resembles that of severe sepsis. Am J Emerg Med. 2012;30(1):143–150. PMID: 21208768 doi: 10.1016/j.ajem.2010.11.013Chen WL, Shen YS, Huang CC, Chen JH, Kuo CD. Postresuscitation autonomic nervous modulation after cardiac arrest resembles that of severe sepsis. Am J Emerg Med. 2012;30(1):143–150. PMID: 21208768. doi: 10.1016/j.ajem.2010.11.013

The authors declare that there are no conflicts of interest present.