nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”10.23934/22239022-2022-11-4-550-560nmp-1510Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИORIGINAL ARTICLESВозможности гибридного лучевого метода (трехфазной сцинтиграфии-ОФЭКТ/КТ-ангиографии) в диагностике и стадировании острой ишемии нижних конечностейPossibilities of the Hybrid Method (Three-Phase Scintigraphy-SPECT/CTAngiography) in the Diagnosis and Staging of Acute Lower Limb Ischemiahttps://orcid.org/0000-0002-6997-1986ЛещинскаяО. В.LeshchinskayaO. V.

Лещинская Ольга Валериевна, научный сотрудник, врач-рентгенолог отделения радиоизотопной диагностики

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Olga V. Leshchinskaya,  Anesthesiologist, Radiologist of the Department of Radioisotope Diagnostics

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

o.leshchinskay@icloud.comhttps://orcid.org/0000-0003-1647-1635КудряшоваН. Е.KudryashovaN. Y.

Кудряшова Наталья Евгеньевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения лучевой диагностики

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Natalia Y. Kudryashova, Doctor of Medical Sciences, Chief Researcher of the Department of Radiation Diagnostics

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

numedsklif@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-0265-8685МихайловИ. П.MikhailovI. P.

Михайлов Игорь Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением неотложной сосудистой хирургии

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Igor P. Mikhailov, Doctor of  Medical  Sciences, Professor, Head  of  the  Scientific  Department  of  Emergency Vascular  Surgery

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

dr_mip@mail.ruХамидоваЛ. Т.KhamidovaL. T.

Хамидова Лайлаъ Тимарбековна    доктор медицинских наук, руководитель научного отдела лучевой диагностики

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Laila T. Khamidova, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Diagnostic Radiology

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

khamidovalt@sklif.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3167-3692КоковЛ. С.KokovL. S.

Коков Леонид Сергеевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отдела неотложной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Leonid S. Kokov, Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Emergency Cardiology and Cardiovascular Surgery

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

lskokov@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2112-7567ЕрошкинИ. А.YeroshkinI. A.

Ерошкин Иван Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Ivan A. Yeroshkin, Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher of the Head of the Scientific Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

ivaner@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-9023-5863КозловскийБ. В.KozlovskyB. V.

Козловский Борис Васильевич, младший научный сотрудник, врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Boris V. Kozlovsky, Cardiovascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

boris.v.kozlovskiy@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8980-4931КислухинаЕ. В.KislukhinaE. V.

Кислухина Евгения Викторовна, старший научный сотрудник лаборатории АСУ лечебно-диагностическим процессом

129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Evgeniya V. Kislukhina, Senior Researcher of the Laboratory of the Automated Control System for the Therapeutic and Diagnostic Process

3, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090

kislukhinaev@sklif.mos.ruГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н.В. Склифосовского ДЗМ»РоссияN.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency MedicineRussian Federation202201022023114550560Copyright © Лещинская О.В., Кудряшова Н.Е., Михайлов И.П., Хамидова Л.Т., Коков Л.С., Ерошкин И.А., Козловский Б.В., Кислухина Е.В., 20232023Лещинская О.В., Кудряшова Н.Е., Михайлов И.П., Хамидова Л.Т., Коков Л.С., Ерошкин И.А., Козловский Б.В., Кислухина Е.В.Leshchinskaya O.V., Kudryashova N.Y., Mikhailov I.P., Khamidova L.T., Kokov L.S., Yeroshkin I.A., Kozlovsky B.V., Kislukhina E.V.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/1510

АКТУАЛЬНОСТЬ Острая ишемия нижних конечностей (ОИНК) – угрожающее жизнеспособности конечности состояние, с высоким риском неблагоприятных исходов. Своевременная и точная диагностика тяжести ишемического повреждения конечности необходима для выбора оптимального метода лечения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализировать возможности гибридного метода в диагностике и дифференцировке степеней ОИНК для выбора тактики лечения и отбора пациентов на реваскуляризацию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследованы 163 пациента с ОИНК 1-3А степени по классификации И.И. Затевахина и соавт. (2002) на гибридном сканере Discovery 670 NM/CT с использованием рентгенологического (компьютерная томографическая ангиография) и радионуклидного метода (трехфазная сцинтиграфия/однофотонная эмиссионная компьютерная томография с остеотропным либо перфузируемым радиофармпрепаратом).

РЕЗУЛЬТАТЫ Компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволила во всех случаях выявить причину ОИНК — острую окклюзию и характеризовать дистальное русло для решения вопроса о возможности выполнения реваскуляризации. Признаки, которые оценивались для характеристики магистрального кровотока и состояния тканей конечности при КТА, не позволяли статистически значимо различать степени ОИНК и были расценены как дополнительные. Радионуклидный метод позволял определять степени ОИНК на основании визуальной картины и расчетных данных, при этом исследования с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) 99mТс-пирфотехом предоставляли больше информации благодаря возможности визуализировать зоны мионекроза по сравнению с перфузируемым РФП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гибридная технология помогает в комплексной диагностике нарушения кровотока нижних конечностей на магистральном и микроциркуляторном уровнях для определения причины и тяжести острого ишемического повреждения конечности. Ее использование способствует выбору оптимальной тактики лечения, решению вопроса о возможности и способах реваскуляризации для сохранения конечности или снижения уровня ампутации, а также своевременного планирования детоксикации.

ВЫВОДЫ 1. Компьютерная томографическая ангиография позволяет детально оценить уровень и выраженность окклюзирующего поражения артериального русла и изучить сосудистую анатомию нижней конечности для решения вопроса о возможности реваскуляризации, а также косвенно характеризует наличие ишемических изменений в мягких тканях. 2. Радионуклидный метод (трехфазная сцинтиграфия с остеотропным радиофармпрепаратом/ однофотонная эмиссионная компьютерная томография), выполненный в дополнение к компьютерной томографической ангиографии, позволяет не только выявить наличие ишемических изменений в мягких тканях, но и дифференцировать степень острой ишемии нижних конечностей. 3. Гибридный метод (трехфазная сцинтиграфия в сочетании с компьютерной томографической ангиографией) способствует объективной оценке состояния кровотока в нижних конечностях при острой ишемии как на магистральном, так и на микроциркуляторном уровнях.

ABSTRACT Acute lower limb ischemia (ALLI) is a limb threatening condition with high risk of adverse outcomes. The timely and proper diagnosis of the severity of limb ischemia is crucial in selecting the optimal treatment method.

AIM OF STUDY To evaluate the advantages of hybrid imaging in diagnosis of ALLI, patient selection and its severity in order to choose an optimal revascularization method.

MATERIAL AND METHODS we examined 163 patients with grade 1–3A ALLI based on I.I. Zatevakhin et al. classification (2002) on a Discovery 670 NM/CT hybrid device, using X-ray (computed tomographic angiography) and radionuclide method (three-phase scintigraphy/single photon emission computed tomography with osteotropic or perfused radiopharmaceutical).

RESULTS CT angiography accurately showed level of acute occlusion as well as distal arterial blood flow in all ALLI cases, thus allowing optimal choice of possible revascularization. CT angiography findings alone did not allow optimal staging of ALLI, which is essential for choosing an optimal revascularization method and were considered as supplementary. Three-phase scintigraphy allowed to differentiate the degrees of ALLI based on the visual picture and calculated data, while studies with osteotropic radiopharmaceutical 99mТс-PYP provided information on viability of affected tissues showing the areas of muscle necrosis, compared to perfused radiopharmaceutical.

CONCLUSION 1. CT angiography makes it possible to assess in detail the level and severity of occlusive lesions of the arterial system and study the vascular anatomy of the lower limb to resolve the issue of the possibility of revascularization, and also indirectly characterizes the presence of ischemic changes in soft tissues. 2. The radionuclide method (three-phase scintigraphy with an osteotropic radiopharmaceutical/single photon emission computed tomography), performed in addition to computed tomographic angiography, allows not only to detect the presence of ischemic changes in soft tissues, but also to differentiate the degree of acute ischemia of the lower. 3. The hybrid method (three-phase scintigraphy in combination with computed tomographic angiography) contributes to an objective assessment of the state of blood flow in the lower extremities in acute ischemia, both at the main and at the microcirculatory

гибридные технологииострая ишемия нижних конечностейкомпьютерная томографическая ангиографиянарушение тканевого кровотокаhybrid methodacute lower limb ischemiaCT angiographyimpaired tissue perfusionReferencesDormandy J, Heeck L, Vig S. Acute limb ischemia. Seminar Vasc Surg. 1999;12(2):148–153. PMID: 10777242Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute limb ischemia. Seminar Vasc Surg. 1999;12(2):148–153. PMID: 10777242Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва; 2019. URL: https://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/recommendations_LLA_2019.pdf [Дата обращения 12 октября 2022 г.]Natsional’nye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu zabolevaniy arteriy nizhnikh konechnostey. Moscow; 2019. (In Russ.) Available at: https://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/recommendations_LLA_2019.pdf [Accessed Oct 12, 2022]Dua A, Lee C. Epidemiology of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia. J Techniq Vasc Interv Radiol. 2016;19(2):91–95. PMID: 27423989 https://doi.org/10.1053/j.tvir.2016.04.001Dua A, Lee C. Epidemiology of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia. J Techniq Vasc Interv Radiol. 2016;19(2):91–95. PMID: 27423989 https://doi.org/10.1053/j.tvir.2016.04.001Харазов А.Ф., Каляев А.О., Исаев А.А. Распространенность симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;7:58–61. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61Kharazov AF, Kalyev AO, Isaev AA. PAD prevalence in Russian Federation. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016;(7):58–61. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61Foroni Casas AL. Acute Arterial Embolism of the Lower Limb. In: Stawicki SP, Swaroop M, Firstenberg MS. (eds.) Embolic Diseases – Evolving Diagnostic and Management Approaches. Norderstedt, Germany: BoD – Books on Demand; 2020. Ch.5. https://doi.org/10.5772/intechopen.84396 Available at: https://www.intechopen.com/chapters/66190 [Accessed October 12, 2022].Foroni Casas AL. Acute Arterial Embolism of the Lower Limb. In: Stawicki SP, Swaroop M, Firstenberg MS. (eds.) Embolic Diseases»– Evolving Diagnostic and Management Approaches. Norderstedt, Germany: BoD – Books on Demand; 2020. Ch.5. https://doi.org/10.5772/intechopen.84396 Available at: https://www.intechopen.com/chapters/66190 [Accessed Oct 12, 2022].Padberg FT, Hobson RW II. Fasciotomy in acute limb ischemia. Semin Vasc Surg. 1992;5:52.Padberg FT, Hobson RW II. Fasciotomy in acute limb ischemia. Semin Vasc Surg. 1992;5:52.Чернявский М.А., Неверов В.А., Сусанин Н.В., Соловьев В.А., Белова Ю.К., Казанцев А.Н. Реваскуляризация при поражении артерий аортоподвздошного сегмента. Обзор литературы и клинические примеры. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(4):760–768. https://doi.org/10.23934/22239022-2021-10-4-760-768Kalogeris T, Baines CP, Krenz M, Korthuis RJ. Cell Biology of Ischemia/ Reperfusion Injury. Int Rev Cell Mol Biol. 2012;298:229–317. PMID: 22878108 https://doi.org/10.1016/B978-0-12-394309-5.00006-7Прозоров С.А., Белозеров Г.Е. Современное значение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения больных с острой патологией аорты. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2013;1:46–49.Nebylitsin YS, Lazuko SS, Kut’ko EA. Ischemia-Reperfusion Syndrome of Lower Limbs. Vitebsk Medical Jornal. 2018;17(6):18–31. (In Russ.) https://doi.org/10.22263/2312-4156.2018.6.18Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of Peripheral Arterial Disease. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(1):3–26. PMID: 16415129 https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000191361.02857.DEMarshalov DV, Petrenko AP, Glushach IA. Reperfusion Syndrome: Notion, Definition, Classification. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2008;3:67–72. (In Russ.)Horehledova B, Mihl C, Milanese G, Brans R, Eijsvoogel NG, Hendriks, et al. CT Angiography in the Lower Extremity Peripheral Artery Disease Feasibility of an Ultra-Low Volume Contrast Media Protocol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41(11):1751–1764. PMID: 29789875 https://doi.org/10.1007/s00270-018-1979-zValko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and antioxidants in normal functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39(1):44–84. PMID: 16978905Lim JC, Ranatunga D, Owen A, Spelman T, Galea M, Chuen J, et al. Multidetector (64+) computed tomography angiography of the lower limb in symptomatic peripheral arterial disease: Assessment of image quality and accuracy in a tertiary care setting. J Comput Assist Tomogr. 2017;41(2):327–333. PMID: 27753721 https://doi.org/10.1097/RCT.0000000000000494Chernyavsky MA, Neverov VA, Susanin NV, Soloviev VA, Belova YuK, Kazantsev AN. Revascularization in Lesion of Arteries of the Aortoiliac Arterial Segment. Literature Review and Clinical Examples. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2021;10(4):760–768. (In Russ.) https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-4-760-768Кудрявцева А.В., Труфанов Г.Е., Ерофеева А.А. Компьютерно-томографическая ангиография в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. REJR=Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. 2012;2(S2):291–292. URL: http://www.rejr.ru/past-issues.html [Дата обращения 12 октября 2022 г.].Prozorov SA, Belozerov GE. A Current Role of Endovascular Techniques in the Diagnosis and Treatment of Patients With Acute Aortic Pathology. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2013;(1):46–49. (In Russ.)Шорина Я.Е., Филиппова И.А. Спиральная компьютерная томография с ангиографией в диагностике и планировании тактики лечения заболеваний артерий нижних конечностей. REJR=Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. 2012;2(S2):674–674. URL: http://www.rejr.ru/past-issues.html [Дата обращения 12 октября 2022 г.].Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of Peripheral Arterial Disease. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(1):3–26. PMID: 16415129 https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000191361.02857.DEКудряшова Н.Е., Синякова О.Г., Михайлов И.П., Мигунова Е.В., Лещинская О.В. Радионуклидная семиотика ишемии при острых окклюзионных заболеваниях магистральных артерий нижних конечностей. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019;8(3):257–265. https://doi.org/10.23934/22239022-2019-8-3-257-265Horehledova B, Mihl C, Milanese G, Brans R, Eijsvoogel NG, Hendriks, et al. CT Angiography in the Lower Extremity Peripheral Artery Disease Feasibility of an Ultra-Low Volume Contrast Media Protocol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41(11):1751–1764. PMID: 29789875 https://doi.org/10.1007/s00270-018-1979-zKalogeris T, Baines CP, Krenz M, Korthuis RJ. Cell Biology of Ischemia/ Reperfusion Injury. Int Rev Cell Mol Biol. 2012;298:229-317. PMID: 22878108 https://doi.org/10.1016/B978-0-12-394309-5.00006-7Lim JC, Ranatunga D, Owen A, Spelman T, Galea M, Chuen J, et al. Multidetector (64+) computed tomography angiography of the lower limb in symptomatic peripheral arterial disease: Assessment of image quality and accuracy in a tertiary care setting. J Comput Assist Tomogr. 2017;41(2):327–333. PMID: 27753721 https://doi.org/10.1097/RCT.0000000000000494Небылицин Ю.С., Лазуко С.С., Кутько Е.А. Синдром ишемииреперфузии нижних конечностей. Вестник ВГМУ. 2018;17(6):18–31. https://doi.org/10.22263/2312-4156.2018.6.18Kudryavtseva AV, Trufanov GE, Erofeeva AA. Komp’yuternotomograficheskaya angiografiya v diagnostike obliteriruyushchikh zabolevaniy arteriy nizhnikh konechnostey. REJR. 2012;2(S2):291–292. (In Russ.) Available at: http://www.rejr.ru/past-issues.html [Accessed Oct 12, 2022].Маршалов Д.В, Петренко А.П., Глушач И.А. Реперфузионный синдром: понятие, определение, классификация. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008;3:67–72.Shorina YaE, Filippova IA. Spiral’naya komp’yuternaya tomografiya s angiografiey v diagnostike i planirovanii taktiki lecheniya zabolevaniy arteriy nizhnikh konechnostey. REJR. 2012;2(S2):674–674. (In Russ.) Available at: http://www.rejr.ru/past-issues.html [Accessed Oct 12, 2022].Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and antioxidants in normal functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39(1):44–84. PMID: 16978905Kudryashova NY, Sinyakova OG, Mikhaylov IP, Migunova EV, Leshchinskaya OV. Radionuclide Patterns of Ischemia in Acute Occlusive Diseases of Main Arteries of Lower Extremities. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2019;8(3):257–265. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-3-257-265Савельев В.С., Затевахин И.И., Фролов В.К., Вагнер Т.Е. Критерии степени ишемии и оценка жизнеспособности тканей нижних конечностей при острой артериальной непроходимости. Вестник АМН СССР. 1980;5:74–81.Savel’ev VS, Zatevakhin II, Frolov VK, Vagner TE. Kriterii stepeni ishemii i otsenka zhiznesposobnosti tkaney nizhnikh konechnostey pri ostroy arterial’noy neprokhodimosti. Vestnik AMN SSSR. 1980;5:74–81. (In Russ.)Светлов К.В., Свирщевский Е.Б., Трофимов Е.И., Филиппов В.В., Адрианов С.О. Родионова Т.В. Оценка состояния регионарного кровообращения в реплантированных сегментах верхней конечности. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;7:49–56. https://doi.org/10.17116/hirurgia2015749-56Svetlov KV, Svirshchevskij EB, Trofimov EI, Filippov VV, Adrianov SO, Rodionova TV. Estimation of regional blood flow in reimplanted segments of upper extremity. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2015;(7):49–56. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia201574956Matsuo S, Nakajima K, Kinuya S. Evaluation of Cardiac Mitochondrial Function by a Nuclear Imaging Technique using Technetium-99m-MIBI Uptake Kinetics. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2013;1(1):39–43. PMID: 27408841 https://doi.org/10.7508/aojnmb.2013.01.008Matsuo S, Nakajima K, Kinuya S. Evaluation of Cardiac Mitochondrial Function by a Nuclear Imaging Technique using Technetium-99m-MIBI Uptake Kinetics. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2013;1(1):39–43. PMID: 27408841 https://doi.org/10.7508/aojnmb.2013.01.008Blebea J, Kerr JC, Franco CD, Padberg FT Jr, Hobson RW 2nd.Technetium 99m pyrophosphate quantitation of skeletal muscle ischemia and reperfusion injury. J Vasc Surg. 1988;8(2):117–124. PMID: 2840521 https://doi.org/10.1016/0741-5214(88)90397-7Blebea J, Kerr JC, Franco CD, Padberg FT Jr, Hobson RW 2nd. Technetium 99m pyrophosphate quantitation of skeletal muscle ischemia and reperfusion injury. J Vasc Surg. 1988;8(2):117–124. PMID: 2840521 https://doi.org/10.1016/0741-5214(88)90397-7

The authors declare that there are no conflicts of interest present.