nmpЖурнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь»Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care"2223-90222541-8017“N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine”10.23934/2223-9022-2022-11-2-249-257nmp-1409Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИORIGINAL ARTICLESЛечение острых отравлений парацетамоломOn the Treatment of Acute Poisoning With Paracetamolhttps://orcid.org/0000-0003-4736-1068СимоноваА. Ю.SimonovaA. Yu.

Симонова Анастасия Юрьевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Anastasia Yu. Simonova, Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Department of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

simonovatoxy@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-0117-8663ПоцхверияМ. М.PotskhveriyaM. M.

Поцхверия Михаил Михайлович кандидат медицинских наук, заведующий научным отделением острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств; доценткафедры клинической токсикологии

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Российская Федерация, 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1

Mikhail M. Potskhveriya - Candidate of Medical Sciences, Head of the Scientific Department of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders; Associate Professor at the Department of Clinical Toxicology

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

2/1 b. 1, Barrikadnaya Str., Moscow, 123242, Russian Federation

potskhveriya@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-0861-5945БеловаМ. В.BelovaM. V.

Белова Мария Владимировна - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств; доцент кафедры клинической токсикологии

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Российская Федерация, 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1

Maria V. Belova - Doctor of Biological Sciences, Leading Researcher, Department of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders; Associate Professor at the Department of Clinical Toxicology

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

2/1 b. 1, Barrikadnaya Str., Moscow, 123242, Russian Federation

maniabel@gmail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-6137-8961ИльяшенкоК. К.IlyashenkoK. K.

Ильяшенко Капиталина Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, научный консультант отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Kapitalina K. Ilyashenko - Doctor of Medical Sciences, Professor, Scientific Consultant of the Department of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

toxikapa@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1769-7038КулабуховВ. В.KulabuhovV. V.

Кулабухов Владимир Витальевич - кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Vladimir V. Kulabukhov - Candidate of Medical Sciences, Docent, Leading Researcher

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

kulabuhovvv@sklif.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0003-2666-0560СтолбоваН. Е.StolbovaN. Y.

Столбова Наталья Евгеньевна - заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии для экстренной детоксикации

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Natalya Y. Stolbova - Head of the Intensive Care Unit for Emergency Detoxication for Emergency Detoxcation

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

stolbovane@sklif.mos.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3086-4972КлюевА. Е.KlyuevA. E.

Клюев Александр Евгеньевич - кандидат фармацевтических наук, старший научный сотрудник отделения острых отравлений и соматопсихиатрических расстройств

Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3

Aleksandr Y. Klyuyev - Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher

3, B. Sukharevskaya Sq., Moscow, 129090, Russian Federation

xtlsklif@mail.ruОтделение острых отравлений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России»РоссияDepartment of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; Scientific and Practical Toxicology Center of Federal Medical and Biological AgencyRussian FederationОтделение острых отравлений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФРоссияDepartment of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; Scientific and Practical Toxicology Center of Federal Medical and Biological Agency; Russian Medical Academy of Continuing Professional EducationRussian FederationОтделение острых отравлений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФРоссияDepartment of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; Russian Medical Academy of Continuing Professional EducationRussian FederationОтделение острых отравлений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»РоссияDepartment of Acute Poisonings and Somatopsychiatric Disorders N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency MedicineRussian Federation202207092022112249257Copyright © Симонова А.Ю., Поцхверия М.М., Белова М.В., Ильяшенко К.К., Кулабухов В.В., Столбова Н.Е., Клюев А.Е., 20222022Симонова А.Ю., Поцхверия М.М., Белова М.В., Ильяшенко К.К., Кулабухов В.В., Столбова Н.Е., Клюев А.Е.Simonova A.Y., Potskhveriya M.M., Belova M.V., Ilyashenko K.K., Kulabuhov V.V., Stolbova N.Y., Klyuev A.E.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.jnmp.ru/jour/article/view/1409

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время, несмотря на оптимизацию методов диагностики с целью прогноза развития поражения печени и совершенствование протоколов лечения, отравление парацетамолом представляет серьезную проблему в медицине, являясь наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности во всем мире.

ЦЕЛЬ Определить показания к применению ацетилцистеина (АЦЦ) при отравлениях парацетамолом и оценить эффективность 21-часового протокола его введения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследованы 20 пациентов с острым отравлением парацетамолом (15 женщин и 5 мужчин), медиана возраста — 21,5 (19,8–32,3) года. Была проведена оценка уровня аланин- (АЛТ) и аспар­татаминотрансфераз (АСТ) в крови на протяжении всего периода нахождения в стационаре, временного диапазона от момента приема парацетамола до госпитализации в стационар и начала введения ацетилцистеина (АЦЦ), концентрации парацетамола в крови и летальности. По уровню АЛТ и АСТ в крови пациенты были разделены на две группы: I группу составили 14 больных, у которых концентрация АЛТ и АСТ в течение всего периода наблюдения не превышала 50 Ед/л; у пациентов II группы (6 больных) отмечали увеличение уровня АЛТ и АСТ в крови более 50 Ед/л. Для оценки риска поражения печени использовали номограмму Рамэка–Мэтью 150. Для сравнения концентрации парацетамола в крови больных был рассчитан индекс парацетамола.

РЕЗУЛЬТАТЫ Выявлено, что у 10 пациентов с высоким риском поражения печени, которым в комплекс лечения входило применение 21-часовой схемы введения АЦЦ, гепатотоксический эффект отсутствовал. Использование АЦЦ по 21-часовому протоколу при исходно повышенных уровнях АЛТ и АСТ более 50 Ед/л (n=4) (25%) привело к быстрой положительной динамике лабораторных и клинических показателей. У 2 пациентов, несмотря на введение АЦЦ, наблюдали развитие поражения печени. При этом уровень парацетамола в крови у них был в 6,6 и 10,6 раза выше «лечебной» линии номограммы, а время от момента приема препарата до начала введения АЦЦ составило соответственно 8 и 20 часов. Факторами высокого риска развития гепатотоксического эффекта при отравлении парацетамолом являются: временной диапазон от момента приема препарата до начала введения АЦЦ и величина индекса парацетамола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Показанием к применению ацетилцистеина при острых отравлениях парацетамолом является высокий риск поражения печени. Его критериями служат высокие дозы принятого парацетамола, повышенные концентрации АЛТ и АСТ при поступлении больных в стационар, при наличии возможности определения концентрации парацетамола в крови — увеличение величины индекса парацетамола более 1. Применение 21-часового протокола внутривенного введения ацетилцистеина эффективно при отравлении парацетамолом и раннее его использование в комплексе лечения практически всегда предотвращает развитие острой печеночной недостаточности.

BACKGROUND Currently, despite the optimization of diagnostic methods in order to predict the development of liver damage, improvement of treatment protocols, paracetamol poisoning is a serious problem in medicine, being the most common cause of acute liver failure worldwide.

AIM OF STUDY To determine the indications for the use of acetylcysteine in paracetamol poisoning and evaluate the effectiveness of the 21-hour protocol for its administration.

MATERIAL AND METHODS We examined 20 patients with acute paracetamol poisoning (15 women and 5 men), the median age was 21.5 (19.8–32.3) years. ALT and AST were assessed during the entire period of stay in the hospital, the time period from the moment of taking paracetamol to hospitalization and the beginning of the administration of ACC, the concentration of paracetamol in the blood, and mortality. According to the level of ALT and AST in the blood, the patients were divided into 2 groups: Group I consisted of 14 patients, in whom the concentration of ALT and AST during the entire observation period did not exceed 50 U/L; in Group II (6 patients), an increase in the level of ALT and AST in the blood of more than 50 U/L was observed. To assess the risk of liver lesion, the Rumack-Matthew nomogram was used. To compare the concentrations of paracetamol in the blood of patients, the paracetamol index was used.

RESULTS It was found that in 10 patients with a high risk of liver damage, who were treated with a 21-hour regimen of ACC administration, no hepatotoxic effect was found. The use of ACC according to a 21-hour protocol in patients with initially elevated ALT and AST levels of more than 50 U/L (n = 4) (25%) led to a rapid positive dynamics of laboratory and clinical parameters. It was found that in 2 patients, despite the introduction of ACC, the development of liver damage was observed. At the same time, the level of paracetamol in their blood was 6.6 and 10.6 fold higher than the “therapeutic” line of the nomogram, and the time from the moment of taking the drug to the beginning of the administration of ACC was 8 and 20 hours. High risk factors for the development of hepatotoxic effect in case of paracetamol poisoning are the time range from the moment of taking the drug to the beginning of the administration of ACC and the value of the paracetamol index.

CONCLUSION Indications for the use of acetylcysteine in acute poisoning with paracetamol is a high risk of liver damage. Its criteria are high doses, increased concentrations of ALT and AST when patients are admitted to the hospital; if it is possible to determine the concentration of paracetamol in the blood, an increase in the value of the paracetamol index is more than 1. The use of a 21-hour protocol of intravenous administration of acetylcysteine is effective in case of paracetamol poisoning and its early use in the complex of treatment almost always prevents the development of acute liver failure.

отравление парацетамоломлечение отравления парацетамоломацетилцистеинантидотная терапияparacetamol poisoningtreatment of paracetamol poisoningacetylcysteineantidote therapyReferencesCasey D, Geulayov G, Bale E, Brand F, Clements C, Kapur N, et al. Paracetamol self-poisoning: Epidemiological study of trends and patient characteristics from the multicentre study of self-harm in England. J Affect Disord. 2020;276:699–706. PMID: 32871703 https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.07.091Casey D, Geulayov G, Bale E, Brand F, Clements C, Kapur N, et al. Paracetamol self-poisoning: Epidemiological study of trends and patient characteristics from the multicentre study of self-harm in England. J Affect Disord. 2020;276:699–706. PMID: 32871703 https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.07.091Wong A, Graudins A. Risk prediction of hepatotoxicity in paracetamol poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(8):879–892. PMID: 28447858 https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1317349Wong A, Graudins A. Risk prediction of hepatotoxicity in paracetamol poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(8):879–892. PMID: 28447858 https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1317349Mullins ME, Yeager LH, Freeman WE. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(12):1284–1296. PMID: 32762579 https://doi.org/10.1080/15563650.2020.1798979Mullins ME, Yeager LH, Freeman WE. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(12):1284–1296. PMID: 32762579 https://doi.org/10.1080/15563650.2020.1798979Лужников Е.А. (ред.) Медицинская токсикология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013.Luzhnikov EA. (ed.) Meditsinskaya toksikologiya. Natsional’noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2013. (in Russ.).Зотов П.Б., Любов Е.Б., Абузарова Г.Р., Скрябин Е.Г., Кляшев С.М., Петров В.Г. Парацетамол как средство суицидальных действий в России и за рубежом. Суицидология. 2019;4(37):99–119.Zotov PB, Lyubov EB, Abuzarova GR, Scriabin EG, Klyashev SM, Petrov VG. Paracetamol Among the Means of Suicidal Actions in Russia and Abroad. Suicidology. 2019;4(37):99–119. (in Russ.).Хоффман Р., Котенко К.В. (ред.) Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Москва: Практика; 2010.Hoffman RS, Nelson LS, Howland MA, Lewis NA, Flomenbaum NE, Goldfrank LR (eds.). Goldfrank’s Manual of Toxicologic Emergencies. New York: McGraw-Hill Medical; 2007. [Russ. ed.: Khoffman R, Nel’son L, Khauland M-E, L’yuin N, Flomenbaum N., Goldfrank L: Kotenko KV (ed.). Ekstrennaya meditsinskaya pomoshch’ pri otravleniyakh. Moscow: Praktika Publ.; 2010.]Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA, Page CB, Chan BSH, Buckley NA. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2). Clin Toxicol. 2017;55(10):1055–1065. https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1334915Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA, Page CB, Chan BSH, Buckley NA. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2). Clin Toxicol. 2017;55(10):1055–1065. https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1334915Chiew AL, Isbister GK, Page CB, Kirby KA, Chan BSH, Buckley NA. Modified release paracetamol overdose: a prospective observational study (ATOM-3). Clin Toxicol (Phila). 2018;56(9):810–819. PMID: 29451045 https://doi.org/10.1080/15563650.2018.1439950Chiew AL, Isbister GK, Page CB, Kirby KA, Chan BSH, Buckley NA. Modified release paracetamol overdose: a prospective observational study (ATOM-3). Clin Toxicol (Phila). 2018;56(9):810–819. PMID: 29451045 https://doi.org/10.1080/15563650.2018.1439950Pettie JM, Caparrotta TM, Hunter RW, Morrison EE, Wood DM, Dargan PI. Safety and Efficacy of the SNAP 12-hour Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine. 2019;11:11–17. PMID: 31317129 https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.04.005Pettie JM, Caparrotta TM, Hunter RW, Morrison EE, Wood DM, Dargan PI. Safety and Efficacy of the SNAP 12-hour Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine. 2019;11:11–17. PMID: 31317129 https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.04.005Rumack BH, Bateman DN. Acetaminophen and acetylcysteine dose and duration: past, present and future. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(2):91–98. PMID: 22320209 https://doi.org/10.3109/15563650.2012.659252 Erratum in: Clin Toxicol (Phila). 2021;59(4):359.Rumack BH, Bateman DN. Acetaminophen and acetylcysteine dose and duration: past, present and future. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(2):91–98. PMID: 22320209 https://doi.org/10.3109/15563650.2012.659252 Erratum in: Clin Toxicol (Phila). 2021;59(4):359.Heard K, Dart R. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adults-treatment [Accessed November 23, 2021].Heard K, Dart R. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-poisoning-in-adults-treatment [Accessed Nov 23, 2021].Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55(6):871–876. PMID: 1134886Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55(6):871–876. PMID: 1134886Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, Stewart MJ, Adam RD, Proudfoot AT. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J. 1979;2(6198):1097–1100. PMID: 519312 https://doi.org/10.1136/bmj.2.6198.1097Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA, Stewart MJ, Adam RD, Proudfoot AT. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J. 1979;2(6198):1097–1100. PMID: 519312 https://doi.org/10.1136/bmj.2.6198.1097Antoine DJ, Dear JW, Lewis PS, Platt V, Coyle J, Masson M, et al. Mechanistic biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-induced acute liver injury at first presentation to hospital. Hepatology. 2013;58(2):777–787. PMID: 23390034 https://doi.org/10.1002/hep.26294Antoine DJ, Dear JW, Lewis PS, Platt V, Coyle J, Masson M, et al. Mechanistic biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-induced acute liver injury at first presentation to hospital. Hepatology. 2013;58(2):777–787. PMID: 23390034 https://doi.org/10.1002/hep.26294Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Interventions for paracetamol (aceta-minophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2(2):CD003328. PMID: 29473717 https://doi.org/10.1002/14651858.CD003328.pub3Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2(2):CD003328. PMID: 29473717 https://doi.org/10.1002/14651858.CD003328.pub3Зобнин Ю.В. Отравление парацетамолом: клиника, диагностика, лечение. Иркутск; 2002.Zobnin YuV. Otravlenie paratsetamolom: klinika, diagnostika, lechenie. Irkutsk; 2002. (in Russ.).Bateman DN, Dear JW. Acetylcysteine in paracetamol poisoning: a perspective of 45 years of use. Toxicol Research. 2019;8(4):489–498. PMID: 31341611 https://doi.org/10.1039/c9tx00002jBateman DN, Dear JW. Acetylcysteine in paracetamol poisoning: a perspective of 45 years of use. Toxicol Research. 2019;8(4):489–498. PMID: 31341611 https://doi.org/10.1039/c9tx00002jChiew AL, Reith D, Pomerleau A, Wong A, Isoardi KZ, Soderstrom J, et al. Up-dated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2020;212(4):175–183. PMID: 31786822 https://doi.org/10.5694/mja2.50428 PMID: 31786822Chiew AL, Reith D, Pomerleau A, Wong A, Isoardi KZ, Soderstrom J, et al. Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2020;212(4):175–183. PMID: 31786822 https://doi.org/10.5694/mja2.50428 PMID: 31786822Bateman DN, Dear JW, Carroll R, Pettie J, Yamamoto T, Elamin M, et al. Impact of reducing the threshold for acetylcysteine treatment in acute paracetamol poisoning: The recent United Kingdom experience. Clin Toxicol. 2014;52(8):868–872. PMID: 25200454 https://doi.org/10.3109/15563650.2014.954125Bateman DN, Dear JW, Carroll R, Pettie J, Yamamoto T, Elamin M, et al. Impact of reducing the threshold for acetylcysteine treatment in acute paracetamol poisoning: The recent United Kingdom experience. Clin Toxicol. 2014;52(8):868–872. PMID: 25200454 https://doi.org/10.3109/15563650.2014.954125Marks DJB, Dargan PI, Archer JRH, Davies CL, Dines AM, Wood DM, et al. Outcomes from massive paracetamol overdose: a retrospective observational study. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(6):1263–1272. PMID: 28002875 https://doi.org/10.1111/bcp.13214Marks DJB, Dargan PI, Archer JRH, Davies CL, Dines AM, Wood DM, et al. Outcomes from massive paracetamol overdose: a retrospective observational study. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(6):1263–1272. PMID: 28002875 https://doi.org/10.1111/bcp.13214Downs JW, Cumpston KL, Kershner EK, Troendle MM, Rose SR, Wills BK. Clinical outcome of massive acetaminophen overdose treated with standard-dose N-acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2021;59(10):932–936. PMID: 33620007 https://doi.org/10.1080/15563650.2021.1887493Downs JW, Cumpston KL, Kershner EK, Troendle MM, Rose SR, Wills BK. Clinical outcome of massive acetaminophen overdose treated with standard-dose N-acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2021;59(10):932–936. PMID: 33620007 https://doi.org/10.1080/15563650.2021.1887493Сairney DG, Beckwith HK, Al-Hourani K, Eddleston M, Bateman DN, Dear JW. Plasma paracetamol concentration at hospital presentation has a dose-dependent relationship with liver injury despite prompt treatment with intravenous acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(5):405–410. PMID: 27108714 https://doi.org/10.3109/15563650.2016.1159309Сairney DG, Beckwith HK, Al-Hourani K, Eddleston M, Bateman DN, Dear JW. Plasma paracetamol concentration at hospital presentation has a dose-dependent relationship with liver injury despite prompt treatment with intravenous acetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(5):405–410. PMID: 27108714 https://doi.org/10.3109/15563650.2016.1159309

The authors declare that there are no conflicts of interest present.